Отстраняване на далак (Спленектомия)

› Въведение

› Анатомия на далака

› Индикации за отстраняване на далака

› Контраиндикации за спленектомия

› Предоперативна подготовка за отстраняване на далака

› Видове спленектомия 

› Рискове и усложнения

› Прогноза и живот след спленектомия

Въведение

Отстраняване на далак е процедура известна още като спленектомия. Далакът е орган с размер на юмрук, разположен в горната лява част на корема. Като важна част от лимфната система, далакът произвежда бели кръвни клетки, които помагат в борбата с инфекциите. Освен това филтрира старите и повредени кръвни клетки.

Основните причини за извършване на спленектомия са тежка коремна травма или хематологично заболяване, което нарушава неговата функция. Човек може да живее без далак. При неговата липса черния дроб и костния мозък компенсират липсата на слезка. Въпреки това, спленектомираните пациенти трябва често да бъдат имунизирани с цел превенция на инфекции.

Спленектомията е голяма по обем операция, която се извършва по определени индикации. Ключова функция на далака е отстраняването на стари червени кръвни клетки, дефектни циркулиращи клетки и циркулиращи в кръвта бактерии. В допълнение, далакът помага за поддържането на нормална морфология на еритроцитите чрез обработка на незрели еритроцити, премахване на техните ядра и промяна формата на клетъчната мембрана.

Анатомия на далак

За да се извърши успешно спленектомия, е важно да се разбере анатомията на далака. Далакът (слезката) се намира в левия горен квадрант на корема под лявата задна страна на 9-то до 11-то ребро. Той е заобиколен от други органи в коремната кухина като стомах, панкреас, дебело черво и левия бъбрек. Размерът и теглото на далака може да варират при отделните индивиди. Средното тегло е около 150 грама. Той е прикрепен с множество връзки (лигаменти), включително гастроспленичен лигамент и спленоренален лигамент.

Далачната артерия (a.lienalis), клон на целиачния ствол, е единственото артериално кръвоснабдяване на слезката. Артерията след отделяне от ствола преминава по горния ръб на тялото и опашката на панкреаса. Преди да отиде към далака, има разклонение за късите стомашни артерии, които кръвоснабдяват дъното на стомаха. Венозните притоци се съединяват, за да образуват далачната вена в хилуса на далака. Тя преминава зад панкреаса и заедно с горната и долната мезентериални вени образуват порталната вена.

Лимфните пътища на далака се оттичат в лимфните възли на хилуса и в ретропанкреатичните лимфни възли. Наличието на аксесорен далак е често срещана находка, като средно 10-30% от всички пациенти с коремни операции имат допълнителна слезка.

Индикации за отстраняване на далак

Най-честите причини за спленектомия включват травма (нараняване) и хематологични заболявания. Основните индикации и причини за извършване на отстраняване на далак включват:

• Руптура на далака - травмата на далака може да причини животозастрашаващо вътрешно кървене. Например, директен удар в горната лява част на корема по време на автомобилна катастрофа или контактен спорт може да доведе до разкъсване на далака.
• Хематологични заболявания - пациентите може да се нуждаят от спленектомия за лечение на определени заболявания на кръвта, ако други видове лечение не са били ефективни. Тези нарушения включват поцитемия вера, таласемия, наследствена сфероцитоза, сърповидно-клетъчна анемия и автоимунна хемолитична анемия.
• Някои видове рак - пациентите с доказан лимфом на Ходжкин или Неходжкинов лимфом могат да имат нужда от отстраняване на далака, при спленомегалия, болка или нисък брой на кръвните клетки. Спленектомията е рутинна част от операцията за рак на панкреаса, при засягане на опашката на панкреаса. В редки случаи, пациенти с първичен рак на друг орган с метастазиране към далака, може да бъдат подложени на спленектомия с радикална цел.
• Спленомегалия (увеличен размер на далака)
• Инфекция
• Доброкачествени образувания (най-често се касае за кисти на далака)

Контраиндикации за спленектомия

Няма абсолютни противопоказания за извършване на спленектомия. Има обаче специални съображения, които трябва да се вземат предвид преди извършване на спленектомия, особено при пациенти със спленомегалия или хипертония на порталната вена.

Когато далакът е с приблизително тегло над 2000 грама, лапароскопската спленектомия е трудна за изпълнение поради ограниченото работно пространство при извършване на дисекция около околните структури. Емболизацията на далачната артерия може да се предприеме за намаляване на размера на далака за по-късно извършване на лапароскопска спленектомия.

Пациентите с портална хипертония са изложени на риск от кръвоизлив поради наличието на варици на хранопровода заедно с тромбоцитопения. Проучвания показват по-дълга оперативна намеса, повече кръвозагуба и преминаване към отворена операция при такива пациенти.

Предоперативна подготовка за отстраняване на далак

Пациентите, подложени на спленектомия, трябва да бъдат ваксиниране срещу капсулирани микроорганизми. S.pneumoniae, N. meningitidis и H.influenzae са трите най-чести срещани микроорганизми, за които пациентите са изложени на риск от развитие на преобладаваща инфекция след спленектомия (OPSI). Общият риск през целия живот за развитие на OPSI е приблизително 5%, като смъртността достига до 50%.

Пациентите обикновено се проявяват с неспецифични симптоми, които включват умора, мускулни болки, повръщане. Те се влошават в рамките на няколко часа. Пациентите, подложени на планова спленектомия, трябва да получат ваксинации срещу изброените по-горе микроорганизми две седмици преди операцията, за да се даде възможност за адекватен имунен отговор.

Видове спленектомия

Отстраняване на далак се извършва чрез лапароскопски метод или чрез отворена хирургия. И за двете процедури пациентите са под пълна упойка (обща анестезия). Лапароскопията е предпочитаната процедура в случаите, когато далакът не е твърде голям и когато процедурата е планова. Тя е минимално инвазивна и при тези пациенти се наблюдава значително по-бързо следоперативно възстановяване. По време на лапароскопска спленектомия се предприемат следните стъпки:

• Инсуфлация на коремната кухина с газ, за да се осигури работно поле
• За лапароскопските инструменти се правят три или четири малки дупки на коремната стена
• Прекъсване на кръвоснабдяването на далака и неговото отпрепариране от околните тъкани
• Отстраняване на далака
• Сутуриране на инцизионните рани на корема

При по-голяма слезка се предприема отворена хирургия, при която се прави разрез на коремната стена. Важно е да се подчертае, че една лапароскопска операция винаги има риск да премине към отворена хирургия (най-често при обилно кървене или липса на работно поле и ориентация).

Рискове и усложнения

Отстраняване на далака обикновено е безопасна процедура. Както при всяка операция, спленектомията носи потенциален риск от усложнения, включително кървене, инфекция и др. Въпреки това, след отстраняването на слезката има и някои специфични на операцията усложнения, които могат да бъдат животозастрашаващи. Сред основните усложнения, които могат да възникнат са:

• Кървене - по време на самата операция може да има нараняване на капсулата на далака или кървене от късите стомашни съдове по време на мобилизацията. Когато се появи кървене, трябва да се обмисли преминаване към отворена операция за адекватен контрол на кървенето. Може също да възникне силно кървене при пациенти с миелодипластични заболявания като миелофиброза, левкемия и др.
• Нараняване на околни тъкани - около 15% от извършените лапароскопски спленектомии са с нараняване на панкреаса. Това често води до панкреатит, събиране на панкреатична течност в коремната кухина и възможна панкреатична фистула.
• Субфреничен абсцес - най-често възниква при наличието на хематом на мястото на далака след отстраняването, който супурира.
• Тромбоемболични усложнения - те се срещат при около 10% от пациентите. Те могат да развият тромбоза на порталната вена, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.
• Сепсис (генерализирана инфекция)
• OPSI-синдром
• Конверсия от лапароскопска към отворена операция

Прогноза и живот след спленектомия

При спленектомираните пациенти други органи поемат повечето от функциите, изпълнявани преди това от далака. Пациентите могат да живеят напълно нормален живот след спленектомия, но са изложени на повишен риск да се разболеят или да получат сериозна инфекция. Спленектомираните пациенти също могат да се възстановят по-трудно от заболяване или нараняване.

За да се намали риска от инфекция, на тези пациенти се препоръчва ваксинация срещу грип, хемофилус и менингококи. В някои случаи дори се препоръча приема на антибиотици с цел превенция, особено за деца под 5-годишна възраст и такива с други заболявания, които повишават риска от сериозни инфекции.

След спленектомия пациентите задължително трябва да се консултират с лекар при:

• Висока температура над 38 градуса
• Възпалено гърло
• Втрисане
• Настинка, която продължава по-дълго от обикновеното

Изображения: freepik.com