Лечение на лимфедем

› Въведение

› Комплексна деконгестивна терапия

› Лечение на лимфедем в домашни условия

› Медикаментозно лечение

› Оперативно лечение на лимфедем

› Проследяване, прогноза и предпазване от усложнения

Въведение

Лечението на лимфедем има за цел да намали отока, да подобри движението и да предотврати инфекции и трайни тъканни промени. Основният подход е комплексната деконгестивна терапия, която съчетава компресия, мануален лимфен дренаж, упражнения и грижа за кожата. Домашните мерки са важни за дългосрочното поддържане на резултата. Медикаментите се използват предимно при инфекции или придружаващи заболявания, а оперативно лечение се обсъжда при определени пациенти. Лимфедемът обикновено е хроничен, но при ранна диагноза, правилна терапия и редовно проследяване може да бъде успешно контролиран.

Комплексна деконгестивна терапия

Комплексната деконгестивна терапия е основният консервативен подход при лечение на лимфедем. Тя не възстановява напълно увредената лимфна система, но може значително да намали отока, напрежението и тежестта в засегнатата област, да подобри подвижността и да ограничи риска от инфекции и трайни тъканни промени.

Терапията съчетава няколко взаимно допълващи се метода, а именно компресионна терапия, мануален лимфен дренаж, специално подбрани упражнения, грижа за кожата, обучение на пациента за дългосрочен самоконтрол:

• компресионна терапия: чрез контролиран външен натиск тя ограничава повторното натрупване на лимфна течност, подпомага придвижването към функциониращите лимфни съдове и повишава ефективността на мускулната помпа при движение. В зависимост от стадия на заболяването могат да се използват многослойни превръзки с нискоеластични бинтове, медицински компресионни чорапи, ръкави или ръкавици, индивидуално изработени компресионни изделия. Компресионните изделия трябва да бъдат правилно подбрани и измерени. Неподходящият размер или неправилното поставяне могат да причинят прегъване, локално притискане, болка и увреждане на кожата
• мануален лимфен дренаж: представлява специализирана техника, при която чрез бавни, нежни и ритмични движения се подпомага пренасочването на лимфната течност към области със запазен лимфен отток. Той се различава съществено от обикновения или силовия масаж и не трябва да причинява болка, зачервяване или синини
• лечебна гимнастика и движение: редовната физическа активност е важна част от лечението. Програмата може да включва бавни движения на ставите, упражнения за разтягане и мускулна сила, ходене, плуване или каране на велосипед, дихателни упражнения, постепенно увеличаване на обичайните ежедневни дейности
• грижа за кожата: при лимфедем естествената защитна функция на кожата може да бъде нарушена, а локалният имунен отговор е отслабен. Дори малки рани, цепнатини, гъбични инфекции или ухапвания могат да се превърнат във входна врата за бактерии и да доведат до целулит или еризипел. Кожата трябва ежедневно да се измива, внимателно да се подсушава и да се овлажнява с подходящ продукт. Необходимо е своевременно обработване на малките наранявания и предпазване от порязване, убождане, изгаряне и ухапване от насекоми

Постигнатото подобрение трябва да се поддържа дългосрочно. Прекъсването на компресията и останалите грижи може да доведе до повторно натрупване на течност и постепенно влошаване на лимфедема.

Лечение на лимфедем в домашни условия

Домашните грижи са основна част от дългосрочния контрол на лимфедема. Те не могат да отстранят причината за заболяването, но помагат за задържане на постигнатото подобрение, ограничават повторното натрупване на лимфна течност и намаляват риска от инфекции и втвърдяване на тъканите:

• компресионно облекло: медицинските компресионни чорапи, ръкави, ръкавици или регулируеми системи подпомагат лимфния отток и възпрепятстват повторното увеличаване на отока. Те обикновено се поставят сутрин, когато отокът е най-слабо изразен, и се носят през активната част на деня съобразно дадените указания
• упражнения и физическа активност: движението активира мускулната помпа и подпомага придвижването на лимфата. Подходящи са плавните, ритмични упражнения с постепенно увеличаване на натоварването. В зависимост от засегнатата област могат да се изпълняват сгъване и разгъване на пръстите и ставите, кръгови движения в китките или глезените, повдигане и отпускане на крайника, ходене, плуване или каране на велосипед, упражнения за разтягане и умерено укрепване на мускулатурата, бавно диафрагмално дишане
• самостоятелен лимфен дренаж: представлява опростена техника, която пациентът може да изпълнява у дома след обучение от квалифициран специалист. Използват се бавни и нежни движения, насочени към подпомагане на лимфния отток през запазените лимфни пътища. Силен натиск, дълбоко размачкване и агресивен масаж не са подходящи, тъй като могат да увредят кожата и меките тъкани. Лимфен дренаж не се прави при остро зачервяване, затопляне и болезненост на кожата, температура, втрисане или съмнение за инфекция, съмнение за дълбока венозна тромбоза, декомпенсирана сърдечна недостатъчност
• ежедневна грижа за кожата: кожата в засегнатата област трябва да бъде чиста, суха и добре овлажнена. Препоръчва се измиване с хладка вода и щадящ продукт, внимателно подсушаване, особено между пръстите, и използване на неутрален хидратиращ крем. Необходимо е да се избягват порязвания и убождания, разчесване на ухапвания, ходене бос, когато е засегнат кракът, много горещи вани, сауни и продължително излагане на силна топлина, тесни дрехи, обувки, бижута или ластици, които оставят дълбоки следи, агресивни козметични процедури върху засегнатата област
• хранене и ежедневни навици: балансираното хранене и поддържането на подходящо телесно тегло са важни, тъй като затлъстяването може да затрудни лимфния отток, да ограничи подвижността и да намали ефективността на лечението. Ограничаването на солта може да бъде полезно при някои придружаващи заболявания, но само по себе си не лекува лимфедема. Повдигането на крайника може временно да облекчи по-мекия оток, особено в ранните стадии, но не замества компресията, упражненията и останалите мерки

Необходима е бърза лекарска консултация при внезапно увеличаване на отока, зачервяване, затопляне или силна болезненост на кожата, поява на рани, изтичане на течност, повишена температура или втрисане. Тези прояви могат да бъдат признак на целулит или еризипел и обикновено изискват своевременно антибиотично лечение.

Медикаментозно лечение

Към момента няма лекарство, което да възстановява увредените лимфни съдове или да осигурява трайно отстраняване на лимфедема. Медикаментите не могат да заменят комплексната деконгестивна терапия, компресията, движението и грижата за кожата. Те се използват главно за лечение на причината за отока, придружаващо заболяване или настъпило усложнение:

• диуретици: диуретиците увеличават отделянето на вода и натрий чрез бъбреците, но обикновено имат ограничен ефект при изолиран лимфедем. Причината е, че лимфният оток съдържа не само вода, а и богата на белтъци течност, която остава задържана в междуклетъчното пространство. Отстраняването само на част от водата не възстановява лимфния дренаж
• антибиотици при инфекция: лимфедемът повишава риска от бактериални инфекции на кожата и подкожните тъкани, най-често целулит или еризипел. Инфекцията може допълнително да увреди лимфните съдове и да доведе до трайно увеличаване на отока. Възможни предупредителни прояви са внезапно зачервяване и затопляне на кожата, болка или чувствителност, бързо увеличаване на отока, повишена температура и втрисане, общо неразположение, поява на червени ивици по кожата
• лечение на гъбични инфекции: гъбичните инфекции, особено между пръстите на краката, нарушават целостта на кожата и създават входна врата за бактерии. При установена микоза могат да бъдат назначени локални, а при определени случаи и системни противогъбични средства. Важно е засегнатите области да се поддържат чисти и сухи. Лечението трябва да продължи достатъчно дълго, тъй като непълното овладяване на инфекцията увеличава риска от рецидив и последващ целулит
• венотоници и хранителни добавки: венотоничните лекарствени продукти могат да повлияят някои симптоми при хронична венозна недостатъчност, но няма убедителни доказателства, че възстановяват нарушения лимфен дренаж или лекуват самостоятелно лимфедема. Те могат да имат място при комбиниран венозно-лимфен оток, но само след правилно поставена диагноза
• обезболяващи и противовъзпалителни средства: при болка могат да бъдат използвани обезболяващи лекарства, съобразени с придружаващите заболявания и останалата терапия на пациента. Те облекчават симптома, но не намаляват директно лимфния оток. Продължителната им употреба носи риск за стомашно-чревния тракт, бъбреците и сърдечносъдовата система и не трябва да се предприема без медицинска преценка

При вторичен лимфедем понякога е необходимо специфично лечение на причината. Това може да включва терапия на злокачествено заболяване, венозна патология или инфекция. В ендемични райони лимфната филариаза се лекува със специфични противопаразитни средства, но вече настъпилото хронично увреждане на лимфната система може да се запази.

Оперативно лечение на лимфедем

Оперативното лечение може да се обсъди при пациенти, при които правилно проведената комплексна деконгестивна терапия не осигурява достатъчен контрол, отокът продължава да нараства, възникват повтарящи се инфекции или лимфедемът значително нарушава движението и качеството на живот.

Операцията не е първи избор и обикновено не води до пълно излекуване. Нейната цел е да подобри лимфния отток или да намали натрупаната мастна и фиброзна тъкан:

• лимфовенозна анастомоза: лимфовенозната анастомоза, наричана още лимфовенозен байпас, е микрохирургична процедура, при която малки функциониращи лимфни съдове се свързват със съседни малки вени. По този начин се създава алтернативен път, по който лимфната течност може да заобиколи увредения участък и да се отведе във венозната система
• трансфер на васкуларизирани лимфни възли: при тази операция група здрави лимфни възли заедно с кръвоносните съдове, които ги снабдяват, се взема от друга област на тялото и се премества в зоната с нарушен лимфен дренаж. Съдовете на трансплантираната тъкан се свързват микрохирургично със съдове в приемащата област. Целта е прехвърлените лимфни възли да подпомогнат отвеждането на лимфата и с течение на времето да улеснят образуването на нови лимфни връзки
• липосукция при лимфедем: продължителното задържане на богата на белтъци лимфна течност предизвиква хронично възпаление, фиброза и разрастване на подкожната мастна тъкан. В напредналите стадии увеличеният обем на крайника вече не се дължи само на течност. Поради това компресията и лимфният дренаж не могат да отстранят напълно натрупаната мастна тъкан. При такива пациенти може да се извърши специализирана липосукция, наричана още аспирационна липектомия. Чрез нея се отстранява излишната подкожна мастна тъкан и се намалява обемът на засегнатия крайник
• редукционни операции: при изключително напреднал лимфедем с тежка фиброза, масивно увеличение на крайника, дълбоки кожни гънки, хронични рани и чести инфекции може да се приложи хирургично отстраняване на част от променената кожа и подкожна тъкан
• комбинирано оперативно лечение: при някои пациенти едновременно са налице нарушен лимфен отток и значително натрупване на мастна и фиброзна тъкан. В тези случаи могат да се комбинират различни методи, например лимфовенозна анастомоза или трансфер на лимфни възли с последваща липосукция. Процедурите могат да бъдат извършени едновременно или на отделни етапи

Преди операцията се извършват подробна клинична оценка и образно изследване на лимфната система. Добре контролираните придружаващи заболявания, поддържането на подходящо телесно тегло, отказът от тютюнопушене и спазването на консервативната терапия могат да подобрят възстановяването.

Проследяване, прогноза и предпазване от усложнения

Лимфедемът обикновено е хронично състояние, което изисква продължително наблюдение и ежедневни грижи. При ранно поставяне на диагнозата и правилно лечение отокът може да бъде значително намален и задържан под контрол. Без лечение е възможно постепенно увеличаване на засегнатата област, втвърдяване на тъканите, ограничаване на движенията и развитие на повтарящи се инфекции.

Честотата на контролните прегледи се определя индивидуално. По-често проследяване е необходимо в началото на лечението, при промяна на терапията, след операция или при бързо нарастване на отока.

След стабилизиране на състоянието обикновено се извършват периодични прегледи.

Полезно е пациентът да наблюдава дали дрехите, обувките, часовникът или бижутата стават по-тесни и дали се появяват нови усещания за тежест и опъване. Периодичното измерване на крайника може да помогне за ранно откриване на влошаване, но е важно измерванията да се извършват на едни и същи места и при сходни условия.

Лимфедемът рядко може да бъде окончателно излекуван, но при последователни грижи често се контролира успешно. Прогнозата е по-добра, когато лечението започне преди появата на изразена фиброза, мастно разрастване и трайни кожни промени.

Прекъсването на компресията и останалите грижи може да доведе до повторно влошаване.

Продължителното обездвижване и стоенето в една поза могат да затруднят лимфния отток. При продължително пътуване или заседнала работа е полезно редовно раздвижване на крайниците и кратко ходене, когато това е възможно.

Трябва да се избягват тесни дрехи, обувки, бельо, бижута или други предмети, които притискат засегнатата област и оставят дълбоки следи.

Поддържането на здравословно телесно тегло е особено важно. Затлъстяването увеличава натоварването върху лимфната система, затруднява движението и може да намали ефективността на компресионното лечение.

Освен инфекции, нелекуваният или недостатъчно контролираният лимфедем може да доведе до фиброза и втвърдяване на подкожните тъкани, удебеляване, загрубяване и напукване на кожата, изтичане на лимфна течност през кожата, хронични рани, ограничена подвижност и мускулна слабост, болка и усещане за тежест, промени в стойката и походката, затруднения при ежедневните дейности, тревожност, потиснато настроение и нарушено качество на живот.

Изображения: freepik.com