Крослинкинг

› Въведение

› Какво представлява крослинкинг?

› Показания за приложение

› Ефективност на интервенцията

› Как протича процедурата?

› Рискове и предупреждения

Въведение

Корнеалният крослинкинг представлява минимално инвазивна офталмологична процедура, прилагана за укрепване и стабилизиране на роговицата. Назначава се предимно при прогресиращ кератоконус и други форми на корнеална ектазия. По време на интервенцията се използва рибофлавин (витамин B2) и контролирано облъчване с ултравиолетова А светлина, които предизвикват формиране на допълнителни връзки между колагеновите структури на роговицата. Основната цел при крослинкинг е да се забави или преустанови по-нататъшното изтъняване и деформиране на роговицата. Методът не е предназначен за премахване на диоптрите, но при някои пациенти може да доведе и до известно подобрение на зрителните показатели.

Какво представлява крослинкинг?

Крослинкингът на роговицата по същество представлява минимално инвазивна офталмологична процедура, предназначена да увеличи механичната здравина и стабилността на роговицата. Най-често се назначава при състояния, при които роговицата постепенно изтънява, отслабва и променя нормалната си форма, какъвто е кератоконусът.

Методът се основава на комбинираното действие на рибофлавин (витамин B2) и ултравиолетова А светлина (UVA). Роговицата се насища с разтвор, съдържащ витамин В2, след което се облъчва контролирано с UVA лъчи. В резултат се предизвикват фотохимични реакции и се увеличава броят на връзките между колагеновите структури в роговичната строма. Именно от образуването на тези допълнителни връзки произлиза и терминът cross-linking.

Основната цел на интервенцията е да забави или спре прогресивното отслабване и деформиране на роговицата.

Крослинкингът не е класическа рефрактивна операция и основната му задача не е премахване на диоптрите или възстановяване на нормално зрение. При някои пациенти след интервенцията може да настъпи известно подобрение на формата на роговицата и зрителната острота, но това е вторичен ефект и не може да бъде гарантиран.

Крослинкингът е особено важен, когато заболяването показва доказана прогресия, тъй като стабилизирането на роговицата може да ограничи по-нататъшното влошаване и при част от пациентите да намали вероятността от достигане до напреднала ектазия и необходимост от роговична трансплантация.

Показания за приложение

Основното показание за извършване на корнеален крослинкинг включва прогресиращия кератоконус. Това е състояние, при което роговицата постепенно изтънява и придобива неправилна, конусовидна форма. В резултат се развиват неправилен астигматизъм и нарастващи рефракционни нарушения, а зрението постепенно се влошава.

Прогресията се установява чрез периодично проследяване и сравнение на резултатите от офталмологичните изследвания. Значение имат промени в кератометричните показатели, топографията или томографията на роговицата, нейната дебелина и рефракцията, както и влошаването на зрителната функция.

Крослинкинг може да се обсъжда при прогресиращ кератоконус, корнеална ектазия след рефрактивна хирургия, някои други прогресиращи ектазии на роговицата, млади пациенти с кератоконус и висок риск от прогресия, при които е необходимо особено внимателно проследяване и своевременно лечение.

Възрастта сама по себе си не е единственият критерий за провеждане на процедурата. При деца, юноши и млади възрастни кератоконусът може да прогресира по-бързо, поради което ранното диагностициране и редовното проследяване са особено важни.

Крослинкингът обичайно не се извършва само защото е установен кератоконус, ако заболяването е стабилно и липсват други основания за интервенция. Решението се взема индивидуално след оценка на риска от прогресия, възрастта, зрителната функция и морфологичните характеристики на роговицата.

Съществено значение има и дебелината на роговицата, тъй като при стандартния протокол трябва да бъде осигурена достатъчна безопасност за по-дълбоките очни структури, включително ендотела. При тънки роговици могат да се използват модифицирани протоколи при внимателно подбрани пациенти.

Ефективност на интервенцията

Корнеалният крослинкинг е утвърден метод за забавяне или спиране на прогресията на кератоконуса и други форми на корнеална ектазия. Основният показател за успешна интервенция е стабилизирането на формата и механичните свойства на роговицата във времето.

При голяма част от подходящо подбраните пациенти след процедурата се наблюдава стабилизиране на кератометричните показатели и ограничаване на по-нататъшното изтъняване и деформиране на роговицата.

Дългосрочните наблюдения показват, че ефектът може да се запази в продължение на години.

При част от пациентите постепенно настъпва известно изглаждане на роговицата, което може да бъде съпроводено с намаляване на неправилния астигматизъм и подобрение на коригираната зрителна острота. Този ефект е индивидуален и не представлява основната цел на лечението.

Крослинкингът не възстановява роговицата до нормалното състояние и не гарантира премахване на необходимостта от използването на очила или контактни лещи. При по-напреднал кератоконус след стабилизирането на заболяването може да остане значително рефракционно нарушение, което изисква допълнителна зрителна корекция.

Ефективността зависи от редица фактори, включително стадия и скоростта на прогресия на заболяването, възрастта на пациента, дебелината и морфологията на роговицата, използвания протокол, правилния подбор на пациентите, спазването на препоръките след процедурата.

Най-много доказателства за дългосрочна ефективност има за стандартния epi-off крослинкинг. Трансепителните („epi-on“) и различните ускорени протоколи могат да имат определени предимства, но резултатите зависят от конкретната техника и не всички протоколи са еднакво добре проучени.

При малка част от пациентите заболяването може да продължи да прогресира и след първоначално успешно лечение. Поради това крослинкингът не отменя необходимостта от дългосрочно офталмологично проследяване с топография или томография на роговицата. При доказана повторна прогресия в определени случаи може да бъде обсъдена повторна процедура.

Как протича процедурата?

Корнеалният крослинкинг обикновено се извършва амбулаторно и под локална анестезия с капки за очи.

Продължителността зависи от използвания протокол, като пациентът остава в съзнание по време на интервенцията.

Преди процедурата се извършва подробен офталмологичен преглед. Обикновено се оценяват зрителната острота, рефракцията, топографията или томографията и дебелината на роговицата (пахиметрия). Тези изследвания позволяват да се прецени дали пациентът е подходящ за интервенцията и кой протокол е най-безопасен.

При класическия epi-off крослинкинг процедурата преминава през няколко основни етапа:

• обезболяване на окото: поставят се локални анестетични капки, а клепачите се поддържат отворени със специален инструмент
• отстраняване на роговичния епител: премахва се централна зона от най-повърхностния слой на роговицата. Това позволява на рибофлавина да проникне по-ефективно в стромата
• прилагане на рибофлавин: върху роговицата многократно се поставят капки с рибофлавин (витамин B2), докато се постигне достатъчно насищане на роговичната тъкан
• UVA облъчване: роговицата се облъчва с контролирана ултравиолетова А светлина. По време на облъчването продължава поставянето на капки според използвания протокол
• завършване на процедурата: след приключване на облъчването окото се обработва според протокола и при epi-off техниката обикновено се поставя терапевтична контактна леща, която предпазва роговицата, докато епителът се възстанови

При класическия протокол UVA облъчването традиционно продължава около 30 минути. При ускорените техники се използва по-висока интензивност на UVA за по-кратък период. Съществуват различни протоколи и конкретните параметри се определят от офталмолога.

При epi-on (трансепителен) крослинкинг роговичният епител не се отстранява. Това обикновено е свързано с по-малко болка и по-бързо първоначално възстановяване, но проникването на рибофлавина през интактния епител е по-трудно и ефективността зависи от използвания протокол.

След стандартен epi-off крослинкинг през първите няколко дни са възможни болка, парене, сълзене, фотофобия, усещане за чуждо тяло и замъглено зрение. Терапевтичната контактна леща обикновено се отстранява след възстановяване на епитела, често в рамките на няколко дни.

След процедурата могат да бъдат предписани локални антибиотични, противовъзпалителни и овлажняващи средства според използвания протокол. Важно е окото да не се търка, да се спазва добра хигиена и да се посещават назначените контролни прегледи.

Зрението непосредствено след крослинкинга може временно да бъде влошено и да варира през следващите седмици. Окончателната оценка на ефекта не се прави непосредствено след процедурата, тъй като ремоделирането и стабилизирането на роговицата протичат постепенно в продължение на месеци.

Рискове и предупреждения

Корнеалният крослинкинг се счита за относително безопасна процедура, когато се извършва при правилно подбрани пациенти и при спазване на утвърден протокол. Както всяка интервенция върху роговицата обаче, той е свързан с определени рискове и нежелани реакции.

След epi-off крослинкинг през първите дни често се наблюдават болка, парене, сълзене, фотофобия, усещане за чуждо тяло и замъглено зрение. Тези оплаквания са свързани предимно с отстраняването и последващото възстановяване на роговичния епител и обикновено постепенно отзвучават.

Възможните рискове и усложнения включват забавено възстановяване на роговичния епител, инфекциозен кератит, роговични инфилтрати, преходно помътняване на роговицата, образуване на роговични цикатрикси, временно влошаване на зрителната острота, промени в рефракцията, повишена чувствителност към светлина.

Един от важните фактори за безопасността е дебелината на роговицата. При стандартния epi-off протокол трябва да бъде осигурена достатъчна стромална дебелина по време на UVA облъчването, за да бъдат предпазени ендотелът и по-дълбоките очни структури. При много тънка роговица стандартният протокол може да не бъде подходящ и при определени пациенти се използват модифицирани техники.

Бременността и кърменето също трябва да бъдат обсъдени с офталмолога. Поради възможни хормонално обусловени промени в роговицата и ограничените данни за извършване на процедурата през тези периоди, плановият крослинкинг обичайно се отлага, освен ако специалистът не прецени друго.

След процедурата пациентът трябва стриктно да спазва предписаната терапия и контролните прегледи. Търкането на очите трябва да се избягва, тъй като то е свързано и с прогресията на кератоконуса. Контактните лещи не трябва да се поставят отново без разрешение от офталмолога.

При силна или нарастваща болка, внезапно влошаване на зрението, значително зачервяване, гнойна секреция или други бързо прогресиращи симптоми след интервенцията е необходима своевременна офталмологична оценка, тъй като те могат да бъдат признак за инфекция или друго усложнение.

Изображения: magnific.com