Гастростомия

› Какво e гастростомия

› Анатомия и физиология на стомаха

› Показания за гастростомия

› Противопоказания за гастростомия 

› Методи и техники

› Рискове и усложнения при гастростомия

Какво e гастростомия

Гастростомия е метод за създаване на изкуствен външен отвор в стомаха за хранене на пациента или стомашна декомпресия. Съществуват различни методи и техники за гастростомия, сред които най-широко разпространени са:

• Отворен метод на Stamm - чрез разрез на коремната стена с директен достъп до стомаха
• Лапароскопски метод
• Перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG)
• Перкутанна ултразвукова гастростомия (PUG)

Гастростома е показа за дългосрочна ентерална хранителна поддръжка при пациенти с дисфагия, вследствие на различни заболявания като травма или увреждане, засягащо способността за безопасно хранене или преглъщане. По време на поставянето на гастростома се прави малък разрез върху предната коремна стена, през който се поставя тръбата. След поставянето и се образува фистулен гастрокутанен тракт за около 2-4 седмици.

Въпреки това, при определени състояния като тежко недохранване, имунокомпрометирани пациенти и голям асцит, нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт се забавя допълнително. При ендоскопско поставяне на гастростома се прави смяна на самата тръба веднъж месечно. Ако тръбата се измести в рамките на 4 седмици от първоначалното поставяне, пациентите са изложени на значителен риск от перитонит поради перитонеалното разливане на стомашно съдържимо и не трябва да се прави опит за замяна. Сляп опит за повторно поставяне на тръбата може да доведе до неволно поставяне на тръбата в перитонеалната кухина.

Проблемите с храненето, при които може да бъде необходимо гастростомия включват:

• Изгаряния
• Церебрална парализа
• Деменция
• Аномалия на устната кухина или хранопровода
• Намален прием на вода и течности

Анатомия и физиология на стомаха

Преди поставянето на перкутанна или отворена гастростома е важно лекарят да прецени анатомията на самия стомах. Той е разделен на различни анатомични части. Гастроезофагеалната връзка е точката, в която хранопроводът се среща със стомаха. Фундусът (дъното) на стомаха е горната част, разположена най-близо до диафрагмата. Пилорът е клапата, която води от стомаха към дванадесетопръстника (дуоденум). До пилора е антрумът, а останалата част от стомаха се нарича тяло. В идеалния случай сондата за хранене се поставя в предната част на тялото на стомаха.

Към голямата кривина е прикрепен големият оментум, който образува връзката между стомаха и дебелото черво. При поставянето на хранителна сонда трябва да се имат предвид всичките анатомични вариации, както и патологични състояния. Например човек с хепатомегалия (уголемен черен дроб) може да има ляв лоб, който пресича срединната линия. Въпреки че не е необходимо предоперативно образно изследване, ако има данни за хепатомегалия, трябва да се има предвид при такива пациенти.

Показания за гастростомия

При поставяне на гастростома първо се обръща внимание на продължителността на времето, през което пациентът ще се нуждае от сонда за хранене. Ако този срок е по-кратък или ако продължителността от време не е известна, може да се постави временна сонда за хранене.

Необходимостта от дългосрочно ентерално хранене, обикновено повече от 30 дни, често се управлява чрез поставяне на гастростомна тръба. Дисфагия или невъзможност за преглъщане е една от най-честите причини за умерено до тежко недохранване. Тръбите, които се използват при гастростомия са гъвкави и са предназначени да бъдат поставяни за по-дълъг период от време.

Основната индикация за поставяне на гастростома при пациенти е затрудненото преглъщане (дисфагия). Причините за дисфагия могат да включват:

• Черепно-мозъчна травма
• Рак на главата и шията (обструкция на горната част на храносмилателния тракт)
• Прекаран инсулт
• Хронична загуба на апетит поради авансирала ракова болест

Хранителните сонди също могат да бъдат полезни, ако пациентите имат състояние, което пречи на начина, по който тялото обработва храната. Например, при пациенти с установена тежка степен на муковисцидоза или диализа за бъбречна недостатъчност.

Противопоказания за гастростомия

Нежеланието на пациента или семейството да дадат съгласие е абсолютно противопоказание за всяка процедура. Други противопоказания включват:

• Хемодинамична нестабилност
• Сепсис
• Тежък асцит
• Перитонит
• Инфекция на коремната стена в близост до планираното място за гастростомия
• Перитонеална карциноматоза

Ако пациентът има обструкция на изхода на стомаха, тежка гастропареза или променена анатомия на стомаха, като извършена стомашна резекция, хирургът трябва да обмисли вариант за постпилорен ентерален достъп, тъй като гастростомията е противопоказана в такъв случай.

Методи и техники

Гастростомията на Stamm е отворена техника, изискваща горно-срединна лапаротомия и гастротомия, като катетърът се извежда в ляв хипохондриум. За първи път операцията е извършена през 1894 г.

През последните три десетилетия по-малко инвазивните подходи като перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) и лапароскопска асистирана гастростомия на Стам стават все по-популярни.

Конвенционалният PEG включва поставяне на основното устройство за хранене през устата с помощта на ендоскоп и извличането му през малък отвор на коремната стена. Предимствата на този метод включват по-бързото изпълнение от страна на лекаря, и по-бързото възстановяване от страна на пациента.

Рискове и усложнения при гастростомия

Тежките усложнения при формирането на гастростома се определят според класификацията на Clavien-Dindo, като някои от тях изискващи хирургични интервенции с потенциална заболеваемост и смъртност. Тези усложнения могат да възникнат поради увреждане на околните структури по време на операция. Други включват проблеми, засягащи незрялата гастростома в ранен следоперативен период, или могат да бъдат вторични на усложнения на устройството или мястото, включително:

• Нараняване на съседно черво
• Гастроколични фистули
• Миграция на гастростома към ребра
• Неуспех за спонтанно затваряне, когато гастростомията вече не е необходима (персистираща гастрокутанна фистула)
• Живот с гастростома

Хранителните сонди са важна част от лечението на тежко болни пациенти, които имат сериозни затруднения в преглъщането или такива, които не могат да получават адекватно хранене. Възможните рискове от перкутанна ендоскопска гастростомия включват:

• Аспирация (вдишване на стомашно съдържимо)
• Кървене и перфорация
• Инфекция в близост до кожния разрез
• Обилно изтичане на стомашно съдържимо около сондата (това води до тежки промени по повърхността на кожата, поради силната киселинност на стомашното съдържимо)

Хранителните сонди могат да издържат месеци или години. Те могат да се запушат или износят с течение на времето. Ако тръбата се износва, пациентите могат да забележат:

• Неравности по самата тръба
• Течове
• Ямки или вдлъбнатини върху сондата

Изображения: freepik.com