Термични и химични изгаряния на тялото МКБ T21

Изгарянето представлява увреждане на тъканите вследствие на различни причинители (най-често термични и химични агенти - пламъци, горещи течности, химикали).

Термични и химични изгаряния на тялото нарушават способността на кожата за терморегулация и защитната функция от инфекции. Освен това изгарянето може да компрометира кръвообращението, увреждайки клетките в слоевете на кожата, и в крайна сметка води до тъканна смърт (некроза). Изгарянията са изключително комплексни и нарушават метаболизма на организма и функционирането на основни органи и системи.

Торсът представлява около 36 % от общата повърхност на тялото и включва гърдите, слабините, гърба, седалищни части и гениталиите. Изгарянията на гръдния кош се оценяват според дълбочината и размера на засегнатата площ с цел определяне на тежестта им и подходящата терапия.

Термични и химични изгаряния на тялото, включващи торса, могат да обхванат:

• коремна стена

• анус

• гръб (всяка част)

• млечна жлеза

• седалище

• стена на гръдния кош

• странична (латерална) стена на корема

• ингвинална област

• междулопаткова (интерскапуларна) област

• срамни устни (големи)(малки)

• полов член

• перинеум

• скротум

• тестис

• вулва

Възрастта е важен фактор за степента на изгаряне, тъй като епидермалната дебелина варира в зависимост от възрастта, повлиявайки дълбочината на увреждането. Малките деца и хората в напреднала възраст, например, имат по-тънки слоеве и са изложени на по-голям риск от изгаряния, засягащи пълната дебелина на кожата.

Изгарянията се класифицират на степени според дълбочината на увреждане:

1. Първа степен изгаряне - засяга само най-външния слой на кожата (епидермис), което води до еритема. Тъканното увреждане е незначително и защитните функции на кожата остават непокътнати.
2. Втора степен изгаряне - уврежда епидермиса и подлежащия му слой - дермата. Изгарянето може да бъде по-повърхностно или по-дълбоко в зависимост каква дълбочина от дермата е засегната. Мехурите са най-забележителният признак на втора степен изгаряне. Те са изпълнени с течност и обикновено се наблюдават като розови, влажни и меки области от изгаряне. Мехурите обикновено се лекуват без белези и изискват само незначително лечение. Втора степен изгаряне най-често е причинено от попарване с горещи течности, кратко излагане на пламъци и др.
3. Трета степен изгаряне - уврежда или унищожава най-дълбоките слоеве на кожата, включително дермата, нейните нервни окончания, и мастната съединителна тъкан на подкожния слой. Тъй като нервните окончания са били унищожени, тези изгаряния могат да предизвикат малко или никаква болка първоначално. Настъпва частична или пълна некроза на кожата. Частичната некроза се проявява с точковидни кръвоизливи или сивобелезникава дерма под отпадналите мехури и запазена чувствителност. Пълна некроза се характеризира с черно-кафяв или блед цвят на кожата, като чувствителността е напълно загубена. Увреждането на кожата може да доведе до значителни белези. Тези изгаряния са предизвикани често от пламъци, попарвания, химични експозиции.
4. Четвърта степен изгаряне - най-тежката степен, засягаща епидермиса, дермата и подкожните слоеве, както и подлежащите структури като мускули, кости, кръвоносните съдове, сухожилия. Увреждането на тъканите и нарушена циркулация могат да бъдат необратими, изискващи обширно хирургично отстраняване на мъртвите и увредените тъкани (некректомия) и реконструкция. Тези изгаряния са причинени от продължително излагане на същите травматични агенти, предизвикващи изгаряния трета степен.

Кожата действа като защитна бариера срещу бактерии, гъбички и вируси. Изгарянията нарушават защитната функция, а също така увреждат локалните клетки на имунната система (Лангерхансови клетки), засягащи функционирането на имунната система и оставяйки пострадалия уязвим на локална и системна инфекция, докато се излекува изгарянето.

Кожата също така играе важна роля в регулиране на температурата, както и нейната обширна съдова мрежа е важен резервоар за кръв. Ефектът от нарушаването на тези функции поради изгарянето може да доведе до загуба на топлина, възпрепятстване на притока на кръв и коагулацията, увеличаване на възпалителната реакция в засегнатата област.

Тежки изгаряния също така могат да доведат до значителна загуба на телесни течности, което води до дехидратация и електролитен дисбаланс, които на свой ред могат да окажат влияние на сърдечната дейност, кръвното налягане и кръвообращението.

Най-високата честота на изгаряния възниква при млади хора на възраст между 20 и 29 години и при деца под 9-годишна възраст. По-сериозни изгаряния се появяват при мъжете (67%), отколкото при жените, и 25% от изгарянията са свързани с работата.

При термични и химични изгаряния на тялото острадалият се оплаква от болка, с изключение на изгаряния трета степен, при които са увредени нервните окончания. Показанията от физикалния преглед варират според тежестта на изгарянето, включително зачервяване без мехури при първа степен, образуване на големи мехури при изгаряния втора степен, бледа кожа и тъканен едем при изгаряния трета степен и дълбоко увреждане в мускули или кости в четвърта степен изгаряне. Тежко засегнатата тъкан може да бъде почерняла и жилава или вариации на цвета от бял или кафяв към яркочервен.

Лабораторни изследвания обикновено не са необходими за диагностициране на първа и втора степен изгаряния. Диагностичната оценка на по-дълбоки, по-тежки изгаряния може да включва: пълна кръвна картина, ниво на уреята в кръвта, кръвна захар, електролити, коагулационни тестове и кръвен газов анализ. Други лабораторни тестове могат да включват изследване на урината и серумен миоглобин за преценяване на мускулната деструкция. Образни изследвания могат да се извършат при съмнение за щети на мускули и кости. Фиброоптична бронхоскопия може да се направи при съмнение за инхалационно увреждане.

Когато се появят изгаряния в резултат на излагане на огън, трябва да бъдат проверено нивото на карбоксихемоглобина в кръвта. Ако резултатите са по-големи от 60%, прогнозата е много лоша. При по-ниски нива може да бъде животоспасяваща хипербарна кислородна, тъй като кислородът при налягане три атмосфери намалява полуживота на карбоксихемоглобина за около 20 минути и се разтваря достатъчно кислород в плазмата за поддържане на живота.

Спешно лечение на първа и втора степен изгаряния може да започне чрез изплакване на изгорялата площ и в случай на химично изгаряне премахване на замърсените дрехи. Констриктивно облекло трябва да се отстрани незабавно, за да се избегне "ефект от турникет", който може да се развие, като отокът се увеличи.

Ако лицето е било изложено на пламъци или пожар, трябва да бъдат преценени потенциални увреждания на дихателните пътища при вдишване и може да се изисква интубация и да се осигури адекватен прием кислород.

Нестероидни противовъзпалителни средства или интравенозни опиоиди могат да бъдат приложени за облекчаване на болката. Обикновено се слагат студени компреси при първа и втора степен изгаряне за облекчаване на болката. Раната от изгаряне често изисква обработка, промиване и приложение на антибактериален мехлем.

При трета и четвърта степен термични и химични изгаряния на тялото се извършва приложение на интравенозни течности, за да се предотврати шок и да се поддържа сърдечния дебит. Понякога се развива оток под мъртвата тъкан в изгоряла площ. "Ефектът на турникета", причинен от отока, може да блокира циркулацията на кръвта, което води до драстично повишение на тъканното налягане.

Инфекция е водещата причина за смърт при хоспитализирани пациенти с изгаряния. Хирургично отстраняване (ексцизия) на инфектираната тъкан често е наложително.

Една или повече операции за премахване на некротична тъкан могат да бъдат последвани от присаждане на кожа или от оперативно поставяне на временни заместители на кожата. Присаждането на кожа често е последният етап.

Дългосрочните грижи на лечението включват превенция на инфекция, свързаната с изгарянето психологична травма и хранителни добавки. Тежко изгаряне унищожава протеини и може да доведе до драстична загуба на тегло по време на възстановяването. Пластичната хирургия може да се извърши и дългосрочна рехабилитация може да е необходима.
Целите на рехабилитацията са връщане към нивото на живот преди изгарянето, както и към дейностите от ежедневието преди инцидента. В допълнение, рехабилитацията играе важна роля за намаляване на образуването на белези, контролиране на отока и намаляване на риска от вторични увреждания. Активното участие на пациента е от решаващо значение за успешен резултат.

Повечето леки термични и химични изгаряния на тялото, включващи торса, не предизвикват усложнения. Но по-тежките изгаряния могат да доведат до инфекция, неконтролируем оток, образуване на белези, свиване на тъканта, което ограничава движението, и нарушено кръвообращение. Ако подлежащ мускул е бил унищожен, миоглобин може да влезе в кръвния поток и да доведе до увреждане на бъбреците.

Пациенти, пострадали от изгаряне, получаващи големи количества течности, са в риск от развитие на опасно покачване на интраабдоминалното налягане (абдоминален компартмент синдром) - сериозно състояние, което, ако бъде оставено необлекчено, може да има фатални последици, дължащи се на сърдечно-съдово, белодробно и бъбречно компрометиране. Може да е наложително хирургическо отваряне на корема в продължение на няколко дни.

Неусложнени първа и втора степен изгаряния на тялото обикновено се лекуват безпроблемно. Тежки изгаряния могат да доведат до постоянно обезобразяване и белези, загуба на подвижност или смърт. Прогнозата зависи от дълбочината и степента на изгаряне, възрастта на пострадалия индивид, други наранявания, свързани с изгаряне и съпътстващите състояния.