Атопичен дерматит, неуточнен МКБ L20.9

Атопичният дерматит представлява генетично обусловена хронично-рецидивираща сърбяща екзема, която е най-рано проявяващия се компонент на атопичния симптоматичен комплекс. Той включва още и прояви от страна на дихателната, храносмилателната и централната нервна система, които се проявяват с бронхиална астма, вазомоторен ринит, обстипация, мигрена, уртикария и атопична характеристика.

Атопичният дерматит засяга около 10-20 % от децата по цял свят, а в България - около 1 %. Съществуват различни хипотези за възникване на заболяването. Най-голям интерес представляват генетичните фактори и особеностите в имунологичните механизми при болните с атопичен дерматит, неуточнен.

Генетичните фактори благоприятстват появата на атопичния дерматит. Изследванията върху близнаци показват, че честотата на заболяването при хомозиготни двойки стига до 78 %, докато при хетерозиготни е само 30 %. От генетичните фактори се влияят не само имунологичните несъвършенства, но също така и органичните прояви. Когато и двамата родители имат екзема, рискът за децата възлиза на 70 %, докато ако родителите страдат от различни прояви на атопия - единият от екзема, другият от астма, честотата на атопичното заболяване у детето е само 30 %.

Голям интерес в областта на генетиката на това заболяване представлява идентифицирането на гена, отговорен за синтеза на популация рецептори, локализирани върху мастоцитите и Лангерхансовите клетки, които имат силен афинитет към IgE. Той се намира върху локуси 11 и 13 на хромозома 11, много близко свързан с гена, който се счита за носител на атопията.

При повечето пациенти с атопичен дерматит, неуточнен, е налице себостатична, ихтиозиформена и суха ксеротична кожа. В последно време се обръща по-голямо внимание и на епидермалните липидни компоненти. Предполага се, че промените в тях са свързани с генетично обусловена намалена или липсваща активност на ензима делта-6-десатураза. Голяма част от пациентите - до 70 % - имат нарушение в обмяната на ненаситените, есенциални, мастни киселини. В серума на такива болни се открива повишено ниво на линолова киселина. В същото време концентрацията на останалите ненаситени мастни киселини - гама линоленова, дихомолиноленова киселина, са намалени поради ензимния дефект. Това се отразява неблагоприятно върху образуването на арахидонова киселина и на простагландини - основни съставки на клетъчната стена. Дефектът в активността на ензима делта-6-десатураза, който разгражда линоловата киселина, може да бъде компенсиран до известна степен чрез перорално приемане на гамалиноленова киселина.

Централна роля в патофизиологията на заболяването има нарушеният физиологичен баланс между двата типа Т-хелперни лимфоцитни субпопулации LTH1 и LTH2, които имат различни функционални характеристики. Броят на LTH2 е увеличен, което обуславя повишената IL4 и IgE продукция. Броят на естествените убийци в кръвта на болните е намален. Те изпълняват цитотоксична функция, секретират гама-INF и потискат секрецията на IgE. Тяхното намаляване при заболяването може би е допълнителна причина за повишена продукция на IgE и за намаляване на образуването на гама-INF, а оттам и за склонността на болните към вирусни и бактериални инфекции.

Клетките на Лангерханс имат много важна роля в свързването, задържането и пренасянето на алергените. Те се намират в голямо количество в епидермиса при атопичен дерматит, неуточнен, и носят върху повърхността си IgE молекули. По-голямо количество Лангерхансови клетки, носещи IgE, се намират също така в биопсирана кожа след положителен епикутанен тест с пневмоалергени, както и в кожата на пациенти с високо ниво на IgE в серума. Рецепторите, които се откриват върху повърхността на Лангерхансовите клетки при атопичния дерматит се свързват по-интензивно с IgE в сравнение с тези на здравите лица. Експресията на рецепторите за IgE се модулира от цитокина IL-4, чието количество при атопичния дерматит е повишено.

Освен цитотоксичното действие срещу паразити, еозинофилите участват активно в IgE и мастоцитно зависимите възпалителни реакции. Те могат да бъдат стимулирани от антигенно дразнене и чрез своите IgE рецептори да се свържат с IgE в комплекси. Еозинофилите имат много важно патогенетично значение, като ефекторни клетки, причиняващи съществената за атопичния дерматит къснофазова алергична реакция, свързана със значителна деструкция на таргетните тъкани - епидермис и дерма. Еозинофилите освобождават също белтъчни медиатори с възпалително действие, като главния основен протеин, еозинофилна пероксидаза, еозинофилен катионен протеин и др. Установено е, че в плазмата на болни с тежки форми на атопичен дерматит нивото на еозинофилната пероксидаза е повишено. Еозинофилният катионен протеин, намиращ се в матрикса на вторичните еозинофилни гранули, играе важна роля за разпространението на хиперергичния възпалителен процес и в същото време модулира имунния отговор. Патогенетичната роля на еозинофилите е обективизирано чрез установеното им увеличение в екземната кожа. Съвременните изследвания показват сигнификантна корелация между активността на заболяването и количеството на депонираните в екземните тъкани еозинофилни гранули. IL-5 активира не само еозинофилите, но и тяхната миграция.

Мастоцитите са биологично активни подвижни клетки, които променят своята активност под влияние на различни алергенни и неалергенни стимули. Най-голямо количество мастоцити има на дермо-епидермалната граница, в папиларната дерма, където са разположени около кръвоносните съдове и кожните придатъци. Мастоцитите носят върху повърхността си множество плазмено-мембранни рецептори за IgE. Участието на мастоцитите в патогенезата на атопичния дерматит се реализира както в резултат на антигенно дразнене посредством IgE контакт, така и по неалергичен механизъм чрез невропептидно стимулиране.

Патофизиологичното значение на повишения в серума на болните с атопичен дерматит IgE продължава да стимулира дискусии, които поляризират мненията на изследователите. Оказва се, че нивото на IgE при заболяването е по-скоро последствие от нарушени взаимоотношения между патофизиологични механизми, като лимфокиновата продукция на хелперните лимфоцитни субпопулации, активността на Лангерхансовите клетки, еозинофилите, ниво на цитокини и др. При част от пациентите с високо серумно съдържание на IgE е намерено и повишено количество IgG, и то за сметка на IgG4. Понастоящем преобладава мнението, че продукцията на антителата от клас IgG, както и от IgE, е резултат от аналогично дразнене на потентни клетки от пневмоалергени - домашен прах, полени и др. IgG4 по-скоро може да се възприеме като "невинен зрител", регистриращ наличието на нарушения във възможностите на интестинума и кожата да се справят с антигенното дразнене и да регулират имунната система.

Цитокините са вещества-преносители на информация на имунната система, представляващи гликопротеини. Т-лимфоцитите при атопичния дерматит продуцират по-малко IL-1. Намерена е увеличена концентрация на простагландин Е2, който има способност да намалява излъчването на IL-1. Т-лимфоцитите при атопичен дерматит, неуточнен, продуцират по-малко IL-2, но са запазили своя нормален пролиферативен отговор, тъй като броят на рецепторите за IL-2 върху повърхността им е непроменен. IL-4 стимулира пролиферацията на мастоцитите и Т-лимфоцитите и предизвиква повишение на IgE образуването в култури от циркулиращо моноцити от болни лица, обогатени с В-лимфоцити. Тази продукция на IgE се потиска много интензивно от анти IgE-антителата. Повишената под влияние на IL-4 продукция на IgE е отчасти причина за повишено ниво на IgE при това заболяване. IL-5 се продуцира от редица Т-лимфоцити и представлява растежен фактор за еозинофилите. Мононуклеарните циркулиращи клетки на болни с атопичен дерматит продуцират повече IL-5. Тази хиперпродукция обяснява както кръвната, така и тъканната еозинофилия, наблюдавана при атопици.

Интерферон-гама се продуцира също от Т-лимфоцитите и играе важна роля в продукцията на другите цитокини и в активирането и диференциацията на редица клетки. Гама-INF потиска ефекта от действието на IL-4 върху продукцията на IgE. Циркулиращите Т-Н2-лимфоцити в болни с атопичен дерматит продуцират по-малко INF, отколкото тези в здрави лица, но лимфоцитите на болните имат нормална чувствителност към гама-INF.

Склонността към бактериални и вирусни инфекции, една от важните характеристики на заболяването, е доказана от множество експерименти и клинични наблюдения. Атопичният дерматит може да се съпровожда със суперпонирана бактериална, вирусна питироспорумна, микотична и други инфекции. Най-чест причинител е St. aureus, чиито прояви са разнообразни, но неспецифични и протичат като фоликулити, фурункулоза, булозно импетиго, екзематизация, лимфаденопатия без повишена температура.

В протичането на атопичния дерматит се наблюдават три възрастово обусловени стадия с определена клинико-морфологична характеристика и локализация.

Първият стадий обхваща възрастта 0-3 години. Заболяването започва в около 75 % от болните до 1-вата година, а в 90 % - до 5-тата година. Обривите се локализират по лицето - бузи, чело, брадичка, като кожата в областта на устния триъгълник винаги се остава интактна. По-късно се засягат екстензорните повърхности на предмишниците, подбедриците и накрая тялото. Патологичните промени по кожата започват с еритем, придружен от сърбеж. Постепенно се формират милиарни папули, последвани от везикули. Бузките изглеждат зачервени с неравна грапава повърхност, създаваща усещането, че под кожата има песъчинки. Кожните ерупции са винаги симетрични.

Засегнатата кожа е склонна към лющене и подмокряне. Сърбежът и еритемът се засилват и при разчесване на тънкостенните милиарни везикули блика прозрачна или хеморагична лимфна течност. Формира се характерният status punctosus.

Кожните промени се разпространяват и по капилициума, където космите затрудняват излющването. Измененията могат да ангажират раменния пояс, седалището и дори цялото тяло. В ранната възраст клиничната картина е твърде динамична. Много често при добро общо състояние на детето и благоприятно терапевтично повлияване на кожните промени, без всякаква видима причина, започва спонтанна влошаване с поява на нова ерупция, бързо разпространяваща се по крайниците и тялото. Колкото болното дете е по-голямо, толкова опасността от допълнително разчесване и вторично инфектиране на кожните лезии става по-реална. Това усложнява прогнозата и създава допълнителни трудности, свързани с лечението на вторичната инфекция, а понякога и с увреденото общо състояние.

В кърмаческа възраст протичането и клиничната картина на заболяването са свързани с общия хабитус на детето. При по-пълните, хидролабилни деца се наблюдава голяма динамика на обривите и преобладаване на ексудативния компонент при една по-благоприятна прогноза. При деца с астеничен хабитус, намалена подкожна мастна тъкан и суха ксеродермична кожа преобладават пруриго-папулозните обриви със силен, особено през нощта, сърбеж и утежнено хронично-рецидивиращо протичане. До края на третата година често се появяват и другите атопични еквиваленти: спастичен бронхит, астма, обстипация. В края на третата година спонтанно или в резултат на терапията екземните промени изчезват или заболяването преминава във втори стадий.

Вторият стадий се наблюдава при деца на възраст между 3-10 години. Характеризира се с хронично-рецидивиращо, често зависещо от годишните сезони протичане. Периоди на тежки рецидиви се последват от продължителни ремисии, при които детето е практически здраво. Явленията на ексудация отстъпват на преобладаващите пруриго-папулозни елементи, екскориации и склонност към лихенификация, която нараства с възрастта.

Екземните промени в тази възраст имат склонност да се групират и да придобиват твърде своеобразен характер - например да ангажират само пръстите на ръцете или областта на китките, лакътните и коленните гънки. Наблюдават се трудно повлияващи се от лечението сърбящи еритемо-сквамозни плаки около очите, устата и носа.

В този стадий често се оформят и типични лихенифицирани плаки, при които кожата е инфилтрирана, уплътнена, с подчертан строеж, с хлътнали сулкуси и изпъкнали поленца, и с неравна повърхност. Наблюдават се още папули, екскориации, травматични ерозии от разчесване и крусти - морфологичен белег на непрекъснатия мъчителен сърбеж, който може да се провокира от най-различни и често неадекватни стимули.

Третият стадий продължава през пубертета или в по-късната възраст. Характеризира се с изразена тенденция към групиране на обривите, които се представят най-често на общо суховат до ксеродермичен кожен фон. Кожните ефлоресценции се локализират по предната или тилната повърхност на шията, около скапулите, по дорзалната повърхност на пръстите и китките, около глезените, по лицето, около очите и устата, където преобладава десквамацията, по-рядко в лакътните и коленните гънки, в областта на сакрума и др. Патологичните промени, пруриго-папулозни ефлоресценции и лихенификация, се представят на фона на засилваща се сухота на кожата и наличие на рецидивиращи подостри и хронични възпалителни промени.

Наличието на лихенифицирани екземни плаки е характерна особеност за трети стадий на заболяването. Те са представени от еритемо-инфилтрирани участъци с подчертан релеф на кожата, която има неравна, покрита с крусти, сквамокрусти и екскориации повърхност, и са разположени на достъпни за разчесване места. Заболяването невинаги протича по класическия тип с хронологията на трите стадия. По правило при мнозинството от пациентите закономерно се отбелязват сезонни колебания в протичането на дерматозата с влошаване в пролетно-зимните месеци и подобрение в летния период. Във всички стадии може да възникне еритродермия, генерализирано засягане на кожата с еритем, инфилтрат и необилна десквамация, придружени от силен сърбеж. Наблюдава се при 3 % от случаите на атопичен дерматит.

Атопичен дерматит, неуточнен, се съпровожда при 30-50 % от случаите и от други атопични заболявания - астматичен бронхит, вазомоторен ринит или бронхиална астма. Дихателната система се засяга обикновено след манифестиране на кожните промени и понякога след предхождащи възпалителни заболявания, като катар на горните дихателни пътища, бронхити и бронхопневмонии. Астмата и дерматитът протичат с редуване. При тези болни може да се наблюдава симптомът на Denie-Morgan (наличие на допълнителна гънка на долния клепач). Дланите и стъпалата показват явления на лека кератодермия със засилване и подчертаване на нормалните кожни лезии - т.нар. атопични длани. При локализация на екземните промени върху лицето може да се наблюдава симптомът на Hertog (разреждане на космите страничната половина на веждата). При 4 % от болните с тежък атопичен дерматит се открива катаракта и кератоконюнктивит.

Пристъпите от силен сърбеж идват често насън и при затопляне, изпотяване или конфликтни ситуации, при контакт с вълнени дрехи или хранителни алергени.

Атопичната характеропатия е една от най-трайните, нетърпяща ремисии проява на атопичната конституция. При това съществува проявена тенденция за задълбочаване и влошаване на нейната изява с възрастта.

В ранната кърмаческа възраст поведението на болните се отличава с изразена двигателна активност, неспокойствие, безсъние, свързано с интензивността на сърбежа. Наблюдава се склонност към дихателни спазми при плач, "посиняване", предпочитание към някой член от семейството - най-често майката, и бурни, шумни реакции за съпротива. Децата с атопичен дерматит обикновено прохождат до края на първата година, а тези с астеничен хабитус - и значително по-рано.

След прохождането прави впечатление изключително голямата двигателна активност. Сравнени със здравите деца, болните от атопичен дерматит деца не се заиграват, трудно се съсредоточават, движат се непрекъснато, проявяват силно желание за притежание и след това бързо се отказват. Реакциите им са бурни, поведението императивно и неуравновесено. Ако такива деца се отглеждат в детско заведение, с държанието си затрудняват работата в групите, а в семейството изискват отделяне на специални грижи, внимание и голямо търпение.

В предучилищната и ранната училищна възраст децата с атопичен дерматит представляват значителен проблем за обучение. Сърбежът често провокира тяхното неспокойствие, отвлича вниманието им, което и без това е твърде лабилно, затруднява съсредоточаването. Децата лесно се обиждат и много се смущават. Имат малко приятели, контактуват трудно с други деца. Предпочитат да са сами, а в същото време са амбициозни и активни.

В семейството децата с атопичен дерматит са взискателни, непослушни, агресивни към по-малки братя и сестри, егоцентрични, с понижени възможности за адаптация в нова среда, със запазено на и над средното ниво интелектуално развитие.

Мнозинството от по-големите деца са добри и отлични ученици. Голяма част от рецидивите на заболяването и особено пристъпите на сърбеж често се свързват с критични ситуации в училище.

Независимо от протичането на заболяването, от липсата или появата на други атопични еквиваленти, характеропатията персистира и дава отпечатък върху поведението и психичните реакции на болните в по-късна възраст.

Най-тежкото усложнение на атопичен дерматит, неуточнен, е инфектирането с ваксинални и херпесни вируси. Атопична еритродермия съставлява до 3 % от случаите с атопичен дерматит. Заболяването може да започне с еритродермия, но тя може да се развие и по-късно. Различни форми на пиодермия, папиломна вирусна инфекция, питироспороза и други могат да усложнят заболяването и да компрометират лечебния резултат. Особено тежко протичат паразитозите scabies и pediculosis. Нерядко се наблюдават и лимфоцитоми в аксиларните гънки, долната част на корема и скротума.

При 65 % от случаите заболяването започва в кърмаческа възраст, има хронично-рецидивиращ ход с тенденция към подобрение след 3-та-7-ма година и пубертета. При 25 % от случаите заболяването персистира и след 25-тата година, като екземните промени става по-локализирани - предимно по крайниците и шията. При 3 % от случаите още в началото се развива еритродермия. При 25 % от болните се развива бронхиална астма, която може да се появи до 7-годишна възраст, често е сезонно зависима, подобно на екземата. Независимо от хода на заболяването и висцералните промени, при 90 % от пациентите се развива своеобразна характеропатия, която персистира цял живот и оставя отпечатък в тяхното поведение и възможности за социална адаптация.

Лоша прогноза на заболяването има при следните критерии:

• Ранно начало на заболяването
• Наличие на силен сърбеж
• Хронично-рецидивиращ ход
• Други атопични прояви
• Ксероза
• Еритродермия
• Чести инфекции
• Изразена характеропатия

Добра прогноза за заболяването се очаква при следните критерии:

• Късно начало
• Сезонна зависимост
• Локализирани кожни промени
• Резистентност към инфекции
• Липса на характеропатия

Диагнозата се поставя преди всичко на клиничното наблюдение. Основните критерии за поставяне на диагноза атопичен дерматит включват:

• Ранно начало - при 90 % от случаите преди 5-годишна възраст
• Силен сърбеж
• Възрастово обусловен клиникоморфологичен облик
• Хронично-рецидивиращо протичане
• Други атопични прояви в личната или фамилната анамнеза
• Склонност към инфилтративни промени и лихенификация на кожата

Второстепенните критерии за поставяне на диагноза атопичен дерматит включват:

• Сухота на кожата (ксероза, ихтиоза)
• Изразен фоликуларен строеж на кожата
• Бледост и бял дермографизъм
• Засилване на сърбежа след изпотяване или емоционален стрес
• Склонност към бактериални и вирусни инфекции

Наличието на 4 основни или на 3 основни и 2 второстепенни критерия е достатъчно основание за сигурна диагноза.

Диференциална диагноза се прави с контактни и алергични дерматити, скабиес, херпетиформен дерматит, себореен дерматит, пруритус от други причини.

Лечението на атопичен дерматит, неуточнен, включва комплекс от мерки, отнасящи се до режим, диета, хигиенни грижи и битови навици за спокоен сън и фотопротекция:

• системна терапия - антихистаминови препарати, кортикостероиди, антибиотици, противовирусни препарати, цитостатици, ароматни ретиноиди, есенциални мастни киселини
• физикална терапия - лечебна гимнастика, фонофореза с резорбиращи средства, ултразвук и лазер
• високопланинско климатолечение и морелечение
• локално лечение - компреси, кортикостероидни лосиони, емулсии, желета и кремове
• хигиенни грижи и профилактика - емулгатори, дрехи от синтетични материи, здравословно хранене, елиминиране на провокиращите физически, химични и биологични фактори, като студ, топлина, химикали, консерванти, бактериални и вирусни инфекции и други