Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на млечната жлеза МКБ C50.8

Млечната жлеза е най-честото местоположение на рака у жените. Среща се приблизително при 1 на 10 жени. В България всяка година се диагностицират над 3000 нови случая.

Причините за възникване на заболяването все още са неуточнени, но редица фактори - наследствени, биологични, генетични и екологични, са свързани с честотата му. При жени с ясно изразено фамилно предразположение (случаи на рак на гърдата в близки родственици - майка, сестра) рискът е значително повишен. При 5-10% от всички случаи на рак на гърдата се доказва фамилна обремененост. Познатите биологични фактори, имащи отношение към честотата на злокачественото заболяване, са хормонални по характер. По-често се открива у нераждали и при жени с поява на менструация преди 12 години или с късно настъпваща менопауза (след 53 години). Тези данни говорят, че по-дълго продължаващата хормонална стимулация е съществен рисков фактор.

Честотата на рака на млечна жлеза (РМЖ) е по-малка у жени с ранно настъпващ климактериум или при жени, които са имали лактация. При жени, чието първо дете е родено след настъпване на 30 години, рискът е в известна степен по-голям.

Възрастта е друг рисков фактор - 80% случаите на РМЖ са при жени над 40 години, като най-голяма е честота между 5-то и 6-то десетилетие от живота. Продължителната употреба на хормонални лекарствени препарати, доброкачествените заболявания на гърдата, с потенциал за злокачествено израждане, ракът на другата млечна жлеза, затлъстяването, тютюнопушенето, и честата консумация на алкохол също се причисляват към рисковите фактори.

Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на млечната жлеза включва злокачествени тумори, които по място на възникване не могат да се отнесат към рубриките C50.0-C50.6 или са с гранично разположение.

Патоморфологичните форми на рака на млечна жлеза с гранична локализация са:

• инвазивен лобуларен карцином;
• инвазивен дуктален карцином;
• муцинозен карцином;
• медуларен карцином;
• тубуларен карцином;
• папиларен карцином;
• комедокарцином;
• инфламаторен;
• Morbus Paget;
• анапластичен карцином;
• други.

Най-често срещаната форма на РМЖ (70-80%) представлява инвазивният дуктален карцином. Инфилтративната туморна лезия произхожда от клетките на каналчестата система на жлезата, а също така и от миоепителния слой. Много хистологичните форми на рака са разновидности на дукталния карцином - медуларен, тубуларен, колоиден, папиларен, скирозен и др. Карциномът метастазира по лимфен и хематогенен (кръвен) път.

В 5-15% от случаите на РМЖ се касае за инвазивен лобуларен карцином. Този карцином се характеризира с по-голяма вероятност за мултифокално (многоогнищно) развитие на процеса и възникването му в другата жлеза. Далечното метастазиране се осъществява по лимфен и кръвен път. Прогнозата на лобуларния карцином по-добра от тази на дукталния карцином.

Клиничната картина на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на млечната жлеза се характеризира със следните симптоми:

• поява на твърдо образувание (тумор, бучка), развиващо се в едната гърда или в аксилата (подмишница), което е най-честия инициален симптом;
• промяна във формата, големината или изразена асиметрия между засегнатата гърда и здравата;
• промяна в кожата над тумора - възникване на зачервяване, вдлъбнатини, а на по-късен етап разязвяване или поява на кожа тип "портокалова кора";
• екземоподобен кожен обрив в областта на зърното или ареолата, или обилна секреция от него;
• инверсия (обръщане) на зърното на вътре и трудното му връщане в нормално положение (с изключение на жените с подобен тип зърна по рождение);
• подуване и болка в част от гърдата;
• увеличение на регионални лимфни възли;
• при напреднал процес с наличие на далечни метастази се установяват симптоми, характерни за засегнатия орган (бял дроб, черен дроб, кости, мозък и др).

Диагнозата на лезиите, локализирани в гранични области на жлезата, се поставя въз основа на данни от клинични, инструментални и лабораторни изследвания. Анамнезата поставя акцент върху наличието на основните рискови фактори на заболяването, като особено внимание се обръща на фамилната обремененост и липсата на раждане над 35 години. От физикалното изследване, посредством огледа се установяват на видимите изменения на засегнатата гърда, а чрез палпация на млечните жлези, аксиларните и надключичните области се получава информация относно локализацията на тумора, неговата консистенция, срасналост с околните тъкани, както и за наличие на увеличени лимфни възли в регионалния лимфен басейн.

От инструменталните изследвания мамографията (рентгенография на млечна жлеза) остава основният диагностичен метод. Допълнителните способи, които се използват най-често при търсене на далечно дисеминиране на злокачествения процес са ехография на коремни органи, рентгенография на бял дроб и сърце, сцинтиграфия на кости, КАТ (компютърна аксиална томография), ЯМР (ядрено-магнитен резонанс), ПЕТ (позитронно-емисионна томография) и др.

Лабораторните кръвни изследвания включват предоперативния минимум и изследване на специфичния туморен маркер CA-15.3. Обемът на изследванията може да бъде разширен при наличието на придружаващи заболявания на пациентите.

Биопсичното изследване на туморната формация трябва да започне с тънкоиглена или дебелоиглена биопсия. При наличие на карцином, проведено от цитологично или хистологично изследване, се извършва радикална хирургична интервенция, а при невъзможност за оперативно премахване - неоадювантна или палиативна терапия. Ако е налице отрицателен резултат от иглената биопсия, но са налични данни от клинични и инструментални изследвания, предполагащи карцином на жлезата, се извършва инцизионна или ексцизионна биопсия. Резултатът от тези биопсични способи определя последващото терапевтично поведение.

Лечението на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на млечната жлеза не се различава от това при останалите локализации. Съвременното лечение на РМЖ е комплексно и включва оперативно отстраняване на тумора (лъмпектомия, мастектомия), радиотерапия, химиотерапия, хормонотерапия. Обхватът на хирургичната ексцизия се определя от хистологичния вариант на тумора и стадият на малигнения процес. Ексцизията на цялата жлеза, в която се локализира тумора, е известен като мастектомия. Ранното диагностициране на РМЖ дава възможност да се запази заболялата гърда чрез осъществяване на органосъхраняващи операции.

Стадийно ориентирания подход на хирургичното лечение при злокачествено новообразувание на млечна жлеза включва:

1. В I и IIA стадии стандартното се извършват органосъхраняващи операции с дисекция на лимфни възли и задължителна адювантна радиотерапия, а при наличие на противопоказания се извършва модифицирана радикална мастектомия. Адювантната химиотерапия и/или лъчетерапия се назначават по съответни показания.

2. При пациенти във IIB и III стадий, преди оперативното лечение, се извършва неоадювантна лекарствена терапия. Обемът на операция се определя според терапевтичния отговор - пълен, частичен, минимален и без промяна. Хирургичните интервенции биват от органосъхраняващи хирургични техники до съответен вид мастектомия. Адювантната (следоперативна) химиотерапия и/или лъчетерапия е по съответните показания.

3. В IV стадий на злокачественото заболяване хирургично лечение не е показано. Терапевтичното поведение включва лекарствена терапия (химиотерапия) и/или лъчетерапия и палиативни грижи.