Горен вътрешен квадрант на млечната жлеза МКБ C50.2

В световен мащаб, ракът на гърдата е най-често диагностицираното животозастрашаващо злокачествено новообразувание и водеща причина за смърт от онкологични заболявания сред женския пол. През 2008 г. са докладвани 458 503 смъртни случаи от рак на гърдата. Установява се различно географско разпространение, като в икономически развитите страните честотата е по-висока в сравнение с по-слабо развитите. Броят на случаите по света се увеличава значително от 1970 г., феномен отчасти, дължащ се на съвременния начин на живот. У нас новодиагностицираните случаи нарастват от 1632 през 1976 г. до 3584 през 2006 г.

При рака на гърдата се наблюдава силна корелация между възрастта и честотата на заболяването, като едва 5% от малигнените заболявания на гърдата възникват при жени под 40-годишна възраст.
Редица епидемиологични проучвания идентифицират определени фактори, които са свързани с повишен риск от развитие на рака на млечна жлеза. Много от тези фактори се използват за оценка на риска и имат клинично значение.

Фамилна анамнеза за злокачествен тумор на гърдата при близки родственици е най-широко признатият рисков фактор. По-голям риск е налице сред жени със заболели роднини от първа степен (майка, сестра), особено при поставяне на диагноза в по-ранна възраст (50 години).

Характеристиките на фамилната анамнеза, които показват повишен риск за поява на малигном на горен вътрешен квадрант на млечната жлеза са обобщени, както следва:

• двама или повече роднини с рак на гърдата или рак на яйчниците;
• рак на гърдата при близки родственици по-млади от 50 години;
• един или повече роднини с две ракови заболявания (рак на гърдата и на яйчниците)
• родственик от мъжки пол с рак на гърдата;
• мутации в BRCA1 и BRCA2 гени;
• хетерозиготни носители на ATM гена (ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated) gene - разположен в човешка хромозома 11 (11q22.3)) за атаксия телеангиектазия (четирикратно увеличен риск);
• ашкенази еврейски произход (удвоява риска).

Малък процент от пациентите, обикновено, имат фамилна анамнеза за други видове злокачествени новообразувания. В отделни фамилии са установени мутации в различни гени - PTEN, ТР53, MLH1, MLH2, CDH1 или STK11.

Други рискови фактори за възникване на тумори в горен вътрешен квадрант на млечната жлеза представляват:

• възраст - над 40 години;
• ранна първа менструация (преди 11 години);
• късна менопауза (след 53 години);
• липса на раждане при жени след 35 години;
• възраст при износване на първа бременност над
  30 години;
• високи постменопаузални нива на естрогени в кръвта;
• продължителна употреба на хормонални препарати (комбинирана хормонално заместителна терапия (естрогени и прогестерон));
• доброкачествени заболявания на гърдата с потенциал за малигнена дегенерация;
• обезитас (затлъстяване);
• общи фактори на канцерогенезата (алкохол, тютюнопушене, фактори на околната среда).

Патоморфологичните форми на злокачествения инвазивен карцином на млечна жлеза биват:

• инвазивен дуктален карцином;
• инвазивен лобуларен карцином;
• медуларен карцином;
• муцинозен карцином;
• папиларен карцином;
• тубуларен карцином;
• комедокарцином;
• инфламаторен карцином;
• Morbus Paget;
• анапластичен карцином.

15% от туморите се локализират в горен вътрешен квадрант на млечната жлеза. Инвазивният дуктален карцином е най-често срещаният вариант (70-80%). Представлява инфилтративна лезия, възникваща от клетъчните елементи на каналите, както и от миоепителния слой. Повечето хистологични варианти на рака на млечната жлеза са разновидности на инвазивния дуктален карцином - тубуларен, папиларен, колоиден, медуларен, скирозен и др. Метастазира по лимфен и кръвен път.

Инвазивният лобуларен карцином (5-15%) се характеризира с по-голяма вероятност за мултифокалност (наличие на няколко огнища в засегнатата гърда) на процеса и развитието му в другата млечна жлеза. Далечните метастази се разпространяват по лимфен и кръвен път. Счита се, че има по-добра прогноза от инвазивния дуктален карцином.

Клиничното протичане на туморите в горен вътрешен квадрант на млечната жлеза, в ранния стадий, е асимптомно или олигосимптомно, болка и дискомфорт обикновено не се установяват. Най-честият симптом е наличие на "бучка" в едната гърда, която се опипва след преустановяване на менструалното кървене. Туморните маси, свързани с рака на гърдата, обикновено са неболезнени, но могат да причинят усет за бодеж. Туморите, в повечето случаи, са видими на мамография дълго преди да могат да се палпират (опипат).

Други възможни симптоми са:

• промяна в размера или формата на засегнатата гърда;
• хлътване или промяна на кожата (задебеляване, неравност, зачервяване);
• кожа тип "портокалова кора";
• оток, болка или чувствителност на част от гърдата;
• секреция от зърното (серозна или кървава).

Диагнозата на злокачествено новообразувание на горен вътрешен квадрант на млечната жлеза най-често се поставя с мамография, извършена след откриване на тумора от пациента или при скринингово изследване. Важни за диагнозата са слените диагностични процедури:

• клиничен преглед (анамнеза, физикално изследване);
• образна диагностика;
• биопсия и хистологична верификация на злокачествения тумор.

Анамнезата установява съществуващи рискови фактори и давността на симптомите. Физикалният преглед установява наличие на твърдо туморно образувание, фиксирано за кожата или подлежащите мускули, промяна в контура и големината на гърдата, инвагинация на зърното, разширени повърхностни вени, оток и кожа тип "портокалова кора", евентуално улцерация на кожата над тумора, наличие на лимфаденопатия на аксиларни лимфни възли.

От образните методи ехографията и ЯМР (ядрено-магнитния резонанс, MRI) са по-чувствителни, отколкото мамография за инвазивен рак в гърди с малко мастна тъкан. Комбинацията от клиничен преглед, мамография и MRI са по-чувствителни, отколкото всеки друг индивидуален тест или комбинация от тестове.

Щанцовата кор биопсия е препоръчителен диагностичен подход за новодиагностициран рак на гърдата, с който се взимат повече клетки за по-точен резултат. При специфични показания може да се извърши ексцизионна биопсия - хирургично отстраняване на целия тумор. Полученият тъканен материал се микроскопира за определяне на хистологичния вариант на тумора. От лабораторните изследвания, освен стандартните показатели, от значение е и специфичният туморен маркер CA 15-3.

Лечението на злокачествено новообразувание на горен вътрешен квадрант на млечната жлеза включва хирургична отстраняване на тумора, лъче-, химио- и хормонотерапия. Оперативното лечение е основният терапевтичен подход. Използват се хирургични техники с различен обем на оперативната интервенция - от органосъхраняващи операции до тотална мастектомия. Лъчевата терапия може да последва оперативното лечение като адювантен метод, чрез който се унищожават остатъчни туморни клетки и същевременно намалява честота на локалните рецидиви. Освен радиолечението, други адювантни методи са химиотерапия и лечение с биологично активни агенти.

Хормоналната терапия и химиотерапията са два основни подхода за лечение на метастатичен рак на гърдата. Стандартните химиотерапевтични схеми включват следните химиотерапевтици: доцетаксел, циклофосфамид, доксорубицин, карбоплатин, метотрексат, трастузумаб. Два селективни естрогенни рецепторни модулатора (SERMs) - тамоксифен и ралоксифен, са одобрени за намаляване на риска от рак на гърдата при високо рискови групи жени.

Профилактиката на рака на гърдата включва ограничаване на влиянието рисковите фактори (за тези, които могат да бъдат ограничени) и ранното откриване на заболяването посредством скринингови изследвани, включващи:

• самостоятелно изследване на гърдата;
• клиничен преглед;
• мамография;
• ултразвуково изследване или магнитен резонанс.