Централна част на млечната жлеза МКБ C50.1

Злокачествените новообразувания на млечна жлеза се характеризират с висок процент заболеваемост и смъртност, поради което представляват сериозен здравен проблем както по света, така и у нас. Ракът на гърдата е най-често диагностицираното злокачествено заболяване при жени в САЩ и втората най-честа причина за смърт вследствие на тези заболявания (41 000 смъртни случая годишно).
В България ракът на гърдата съставлява 22,8% от всички онкологични заболявания, засягащи женския пол. Заболеваемостта непрекъснато се увеличава, като в развитите страни през последните 25 г. се установява 30% увеличение. В България броят на новодиагностицираните случаи е нараснал над два пъти - от 1632 през 1976 г. до 3584 през 2006 г.

Етиологията на злокачествено новообразувание на централна част на млечната жлеза е комплексна. Установени са редица предразполагащи или рискови фактори, както и намаляващи риска  по важни, от които са:

1. Менструални и репродуктивни фактори:

• ранна възраст на първа менструация (всяка година под 12-годишна възраст увеличава риска приблизително с 4-5%);
• късна възраст на настъпване на менопауза (всяка допълнителна година преди менопауза увеличава риска от около 4%);
• късна първа бременност (над 35 години) или липса на бременност са свързани с повишен риск;
• кърменето има слаб протективен ефект (релативен риск 0,8);
• оофоректомия преди 50-годишна възраст намалява риска от рак на гърдата.

2. Използването на контрацептивни медикаменти:

• леко увеличение на релативния риск (1.19) при жени, използващи контрацептиви спрямо тези, които не приемат противозачатъчни всички времена потребители, срещу които никога не са потребители;
• жените, които са започнали агентите преди 20-годишна възраст имат най-голям риск.

3. Хормонално-заместителна терапия:

• коефициентът на риска сред жени, приемащи естрогенни препарати в сравнение с тези, които никога не са използвали подобни медикаменти, е 1.66;
• рискът намалява значително след прекратяване на приема на тези медикаменти.

4. Съществуващи доброкачествени заболявания на гърдата увеличават риска от развитие на рак на гърдата. Риск варира в зависимост от резултатите от биопсията:

• пролиферативни промени без клетъчен атипизъм (дуктална или лобуларна хиперплазия) увеличават относителния риск от 1.5 до 2.0 (в сравнение с небиопсиран жени);
• пролиферативни промени с клетъчен атипизъм (атипична дуктална или лобуларна хиперплазия) увеличават риска около 3 до 5 пъти;
• само 5-10% от доброкачествените биопсии показват пролиферативни промени с атипизъм;
• при жени с фиброаденом, но без доказателства за пролиферативно заболяване, рискът се увеличава от 40% до 90% в рамките на средно 22-годишно проследяване;
• комбинацията на атипични пролиферативни промени и фамилна анамнеза на рак на гърдата увеличават релативния риск с 11.

5. Предшестващ рак на гърдата (значителен рисков фактор). След мастектомия (оперативно отстраняване на млечната жлеза), рискът от развитие на рак на другата гърда е 0.5-0.8 % (постоянно над 20 години проследяване).

6. 3% до 5% от всички жени, които имат рак на гърдата имат мутации в два гена - BRCA1 и BRCA2. Това съставлява 25% от всички жени с някои фамилна анамнеза на рак на гърдата, както и 50% до 80 % от наследствено рак на гърдата. По този начин, значителна част от жените с висок риск остава генетично необяснима.

7. Различни проучвания показват противоречиви резултати относно приема на мазнини с храната и ракът на млечна жлеза, и не доказват сигурна корелация.

8. Консумацията на алкохол и тютюнопушенето са други рискови фактор (относителен риск 1,3). По-изразен ефект се наблюдава при жени в менопауза, консумиращи повече от две или три чаши вино на ден.

9. Експозиция на радиация - връзката между излагането на радиация и рак на млечната жлеза е силно зависима от възрастта и дозата на лъчевото натоварване. Латентният период за индуциране на постекспозиционен на рак на гърдата е над 10-15 години. Лъчевата терапия при лечение на рак на гърдата, не води до увеличаване на риска от рак в контралатералната гърда.
Мамографският скрининг за пациенти, лекувани преди това от лимфом, трябва да започне 8 до 10 години след лечението или след 30-годишна възраст.

10. Рискови фактори при мъже:

• синдром на Клайнфелтер;
• гинекомастията.

Ракът на гърдата може да възникне от клетките, тапициращи каналите, включително миоепителния слой или от клетките на делчетата на млечна жлеза. В централна част на млечната жлеза се локализират 1/4 от туморите.

Патологоанатомичната класификация на аденокарцинома на гърдата се базира върху клетъчния произход на тумора и морфологията му:

1. Болест на Paget на зърното.

2. От дукталноклетъчен произход:

• In situ;
• инфилтриращ:

• скирозен;
• медуларен;
• комедокарцином;
• папиларен;
• колоиден;
• тубуларен.

3. От лобуларен произход:

• in situ;
• инфилтриращ.

Приблизително 80% от инвазивните карциноми са дуктални аденокарциноми, 8-15% от тях са инфилтриращи лобуларни карциноми.

Дуктално клетъчният рак представлява инфилтрираща лезия, изхождаща от клетките на каналите или от миоепителния слой. Доминира скирозната морфологична форма. Медуларният рак, комедокарциномът, папиларният и тубуларният рак са по-редки и всеки от тях е с по-благоприатна прогноза от честия скирозен рак. При медуларния рак е налице дифузна лимфоцитна инфилтрация.
При комедокарцинома каналите са изпълнени с клетъчни остатъци, които на срезна повърхност пролабират навън от каналите и приличат на комедони.

Инфилтриращият лобуларен карцином има малко по-добра прогноза, отколкото ракът от дуктално клетъчен произход. Повечето от жените с инфилтриращ лобуларен карцином в едната гърда е твърде вероятно да имат лобуларен карцином и срещуположната гърда.
Саркомите с произход от съединителна тъкан на млечна жлеза са редки, като най-честа форма е филоидния цистосарком.

Клиничната изява в ранния стадии на злокачествено новообразувание на централна част на млечната жлеза, подобно на много други онкологични заболявания, е нехарактерна и няма ясно оформена, клинично значима симптоматика. Клиничната картина е в пряка зависимост от стадия на малигнения процес.

По-важни симптоми са:

• наличие на туморна формация - големината е различна, формацията е сраснала с околната тъкан;
• промени в кожата на гърдата над тумора - описваната кожа тип "портокалова кора" е късен симптом, като в напредналите случаи е възможно разязвяване;
• различно изразена асиметрия на двете гърди;
• придръпване на мамилата (при централно разположение);
• деформация на гърдата;
• патологична секреция от зърното (рядко);
• увеличени регионални лимфни възли;
• в напреднал стадий с далечни метастази - специфични симптоми от страна на засегнатите органи (бял дроб, черен дроб, кости, мозък и др.).

Диагнозата на злокачествено новообразувание на централна част на млечната жлеза в ранните стадии е трудно поради олигосимптомното протичане и сравнително късната поява на сигнификантни симптоми. Единственият начин за ранно диагностициране е активното търсене на заболяването чрез скрининг. Веднъж годишно всяка жена над 35 години трябва да посещава мамолог. При налични анамнестични данни за съществуващи рискови фактори се налага по-раннен скрининг. Самоизследването на млечните жлези е от съществено значение за ранната диагноза.

Анамнезата поставя акцент върху наличието на основните рискови фактори на заболяването, като се търсят данни за фамилна обремененост и липса на раждане при жени над 35 години. Физикалният преглед, включва оглед и палпация на млечните жлези, аксиларните и надключични области. От инструменталните изследвания мамографията остава основен диагностичен метод. Допълнителни методи, които най-често се използват при търсене на далечни метастази, са рентгенография на бял дроб и сърце, ехография на коремни органи (черен дроб), сцинтиграфия на кости, КАТ, ЯМР и др. Лабораторните кръвни изследвания включват задължителния предоперативен минимум и обезателното изследване на специфичния туморен маркер CA 15-3.

Биопсирането на туморната формация на гърдата започва с тънко- или дебелоиглена биопсия. Когато резултатът от проведеното цитологично или хистологично изследване показва наличие на карцином се предприема необходимото радикално хирургично лечение, а при иноперабилност - необходимата неоадювантна или палиативна терапия. При негативен резултат от иглената биопсия, но наличие на клинични и инструментални данни, суспектни за карцином, се извършва ексцизионна или инцизионна биопсия, резултатът, от които е определящ за по-нататъшното терапевтично поведение.

Лечението на рака на централна част на млечната жлеза на е комплексно и включва - хирургично лечение, лъчетерапия, химиотерапия, хормонотерапия. Обемът на хирургичната интервенция са видът на тумора и стадият на заболяването. Премахването на цялата млечна жлеза, в която се развива туморният процес, се нарича мастектомия. Ранното откриване на заболяването дава възможност за запазване на засегнатата гърда чрез извършване на органосъхраняващи операции.

Лъчелечението е един от основните елементи в съвременната терапия на рака на гърдата. Основните цели на този терапевтичен метод са предотвратяване на локалните рецидиви след оперативна интервенция, локален контрол на болестта след органосъхраняващи операции, лечение на неоперабилни форми и локални рецидиви. Често се комбинира с химиотерапия.

Химиотерапията се разделя на предоперативна и следоперативна, системна и локорегионална. Използват се различни химиотерапевтични схеми на лечение с циклофосфамид, метотрексат, флуорорацил, флуорорацил, епирубицин, циклофосфамид.