Хроничен гноен среден отит с холестеатом

Резюме
Хроничният гноен среден отит с холестеатом засяга мукопериостта на средното ухо и подлежащата кост. Холестеатомът представлява окръглена белезникава маса от люспи и капсула от епидермална тъкан (матрикс). От растежа на холестеатома и ензимната активност на капсулата се образува кариес на костта. Клиниката се характеризира с епитимпанална или крайстенна перфорация, гноен ексудат с неприятна миризма и люспи и намаление на слуха в различна степен. Усложненията са от страна на вътрешното ухо, лицевия нерв и мозъка и застрашават живота. Лечението е оперативно.

Ключови думи: холестеатом, кариес, операция

Хроничният гноен среден отит с холестеатом засяга мукопериостта на средното ухо и подлежащите костни структури. Процесът причинява кариес на костта от натиск и ензимна активност и може да доведе до вътречерепни усложнения със смъртен изход.

Същност на холестеатома

Той е окръглена, белезникава маса от епидермални люспи, наслоени като луковица, с холестеринови кристали и гноен ексудат. Така описан, холестеатомът прилича на тумор. В действителност от ембрионални остатъци на ектодерма може да се развие тумор (епидермоид), който е известен като конгенитален холестеатом. В началото расте безсимптомно, а по-късно причинява различна симптоматика в зависимост от местоположението си (средно ухо, вътрешен слухов проход, понто-церебеларен ъгъл).

Обект на настоящата статия е придобитият холестеатом в средното ухо, който представлява възпалителна тъканна реакция, а не тумор, но по хистологичен строеж не се различава от епидермоида. И двете образувания отвън притежават епидермална обвивка (матрикс), която прониква в хаверсовите канали на костта и причинява кариес.

Патогенеза на холестеатома

Въпросът е как чрез тъканна реакция в средното ухо възниква холестеатом, така сходен с тумора „епидермоид”?
Отговорът не е съвсем ясен, затова съществуват различни теории. За конгениталният е ясно – образува се от ембрионални остатъци на ектодерма.

За възникване на придобития холестеатом има различни предположения. Ние ще се спрем на две, които са експериментално потвърдени. Първата е миграционната теория, при която гноетечението от крайстенната перфорация стимулира прорастване на епидермис в тъпанчевата кухина. Това става при т.нар. некротични отити при скарлатина, морбили, грип.

В последните десетилетия некротичните отити почти не се срещат, но в детската възраст е чест т.нар. серозен среден отит. При него в тъпанчевата кухина се натрупва слуз, която подлага на ензимно смилане тъпанчевата мембрана, изтънява я и тя хлътва около слуховите костици. Ако в pars flacida на тъпанчето се формира малка перфорация и от нея прорасне плосък епител в тесните пространства между слуховите костици се формира първично придобит холестеатом. Той се среща и с имената „истински холестеатом” и „генуинен холестеатом” (G.Shambauch, 1959).

В други случаи с това хлътване се нарушава вентилацията в епитимпанум и се формира ретракционен джоб. Джобът сраства с възпалената тъкан на периостта, спуска към него папиларни израстъци от базалния си слой и се формира вторично придобит холестеатом.

И така достигаме до два вероятни начина за развитие на холестеатом. Единият е характерен за доантибиотичната ера, а другият – за последните десетилетия (U.Fisch, 1981).

Клиника на хроничния гноен среден отит с холестеатом

Класическата картина на хроничен отит с холестеатом има определени симптоми (J.W.Thompson, 1999):

• Епитимпанална или крайстенна (най-често в горно-задната част на тъпанчето) перфорация, от която се подава капка гъст, миризлив, гноен ексудат с холестеатомни люспи. Много ясно се вижда, ако се огледа с отоскоп или операционен микроскоп.
• Намаление на слуха от незначително до голямо. Слабото слухово увреждане говори, че слуховите костици са запазени (начален холестеатом) или са заменени от холестеатома, който провежда вместо тях звуковите вълни (напреднал холестеатом).

Симптоми от съседни структури:

• Световъртеж и гадене при почистване на ухото (увреждане на равновесния анализатор).
• Потрепване на съответната лицева половина при почистване на ухото (засягане на лицев нерв).
• Главоболие – засягане на мозъчните обвивки.

За да се предприеме операция е необходима образна диагностика (скенер, ядрено-магнитен резонанс) за уточняване на разпространението на заболяването (J.P.Vercruysse, De Foer B., Pouillon M. et al.,2006).

Лечение
Лечението е оперативно и има следните цели (Osborn A.J.q Papsin B.C., James A.L., 2012):

• Изцяло да се отстрани холестеатомът.
• По възможност да се запази или подобри наличният слух, чрез тимпанопластика.
• Да се създаде адекватен по размери на оперативната кухина отвор на ухото, за да се осигури само почистваща способност и добра вентилация.

В 70-те и 80-те години на миналото столетие основен спор беше каква санираща операция да се предприеме: отворена (отстранява се задната костна стена на канала) или затворена (запазва се стената на канала). Спорът завърши с връщане към класическите отворен тип операции (Vsvanatan V., Kubba H., Morrissey M.S., 2012).

Заключение
Хирургията на хроничен отит с холестеатом изисква щателно отстраняване на холестеатомните люспи от костта, което осигуряват отворените техники. Най-често за запазване на слуха се използва тимпанопластика тип III, а ушният канал се оставя адекватно широк. Ако хирургът няма необходимата подготовка следва да насочи пациента към друга болница.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 2, 2015 г.

Автор:
Проф. д-р Георги Едрев дмн, д-р Димитрина Тодорова дм, УБ „Лозенец”

Литература:
1. Fisch U., Tympanoplastik und stapedectomie. G.Tieme Verlag. Stuttgard – Neu York, 1981.
2. Osborn A.J., Papsin B.C., James A.L. Clinical indications for canal wall-doun mastoidectomy in a pediatric population. Otolryngol Head Neck Surg. Aug. 147, 2012, 2, 316-322.
3. Shambauch G. Surgery of the Ear. W.B.Saunders Company. Philadelphia – London, 1959.
4. Thompson J.W. Cholesteatomas. Pediatr. Fev. Apr. 20, 1999, 4, 134-136.
5. Vercruysse J.P.. De Foer B., Pouillon M., et al. The value of diffusion weighted MR imaging in the diagnosis of primary acquired and residual cholesteatoma: a surgical verified study of 100 patients. Eur. Radiol. Mar 3 2006 (Medline).
6. Visvanathan V., Kubba H., Morrissey M.S. Cholesteatoma surgery in children: 10-year retrospective review. J.Laryngol Otol Feb. 6, 2012, 1-4.