Съвременни подходи в патогенезата, диагнозата, мониторинга и лечението на гестационния диабет

Данните за развитието и характеристиката на гестациония диабет датират от 40-те години на миналия век. Един от първите изследователи по темата е О-Съливан, който още през 60-те години на миналия век определя диагностичните критерии за патологична висока кръвна захар по време на бременността и доказва връзката между хипергликемията и риска от развитие на ЗД тип 2 при майката след раждането.

Гестационият диабет се определя като дисгликемия с преходен характер, диагностициран за първи път при настоящата бременност, която причинява нарушения във феталното развитие и растеж. Между 2-10% от бременните жени развиват това заболяване, което го прави едно от най-често срещаните отклонения по време на бременността.

Много голяма част от бременните, които развиват гестационен диабет, нямат нито един рисков фактор, както и много малък брой бременни могат да бъдат причислени към нискорискова за развитие на гестационен диабет група. Въпреки това са определени няколко рискови фактора, които най-често се асоциират с развитие на гестационен диабет. Някои от известните са: наднормено тегло (БМИ над 30), силно напълняване в хода на бременността, фамилна анамнеза за диабет, гестационен диабет при предишна бременност, родено дете с тегло при раждане над 4 кг, спонтанни аборти с неизяснена причина, родено дете с малформации, възраст над 25 години, инсулинова резистентност преди бременност, PCOS (доказан поликистозен яйчников синдром), хипертония и глюкозурия.

Причините за развитие на гестациония диабет все още не са напълно изяснени. Роля имат фактори от страна на майката, плацентата и на плода. Основна роля в патогенезата, обаче имат инсулиновата резистентност и бета-клетъчната дисфункция, изразяваща се с неадекватна инсулинова секреция.

Инсулиновата резистентност при бременните може да бъде два вида:

• хронична (патологична, изявена преди бременността);
• придобита (физиологична, преходна по време на бременността).

При нормална бременност, особено след образуване на плацентата, се секретират голям брой контраинсуларни хормони (ЧХГ, пролактин, прогестерон, естроген, кортизол и др.), които са отговорни за изявата на физиологичната инсулинова резистентност през периода на бременността. В допълнение, плацентата произвежда ензими като инсулиназа, която разгражда инсулина. Здравите жени запазват своята еугликемия, посредством повишаване на Б-клетъчната инсулинова секреция, която компенсира наличната резистентност към действието на инсулина. През този период, за да се осъществи биологичното действие на инсулина и да се запазят нормалните нива на КЗ, е необходимо хормонът да се свърже с 2 до 5% от рецепторите си. Състоянието на дисгликемия по време на бременността, изразяващо се в крайна сметка с гестационен диабет, се проявява, когато към патологичната инсулинова резистентност се насложи и физиологичната такава, която не може да бъде компенсирана от инсулиновата секреция. При това състояние, за осъществяване на адекватно инсулиново действие, е необходимо активиране на 30-50% от инсулиновите рецептори. След изразената инсулинова резистентност, проявяваща се предимно в мускулната, мастната и чернодробната тъкан, втори съществен фактор за развитие на нарушенията във въглехидратната хомеостаза по време на бременност е различната по степен Б-клетъчна дисфункция. Последното, най-често генетично детерминирано състояние, се проявява с невъзможност за адекватно повишаване на степента на инсулинова секреция, необходима за преодоляване на относителната нечувствителност към действието на инсулина и поддържане на еугликемия по време на бременност. Съчетанието на двата основни фактора, в комбинация с повишен прием на висококалорични храни, неадекватен двигателен режим и прекомерно увеличаване на телесното тегло, водят до различна степен на изява на гликемични нарушения - преддиабетни състояния и впоследствие гестационен диабет.

Гестационният диабет, също като захарен диабет (ЗД) тип 2, протича с малко или никакви симптоми, като някои от тях се срещат и при бременни без диабет. Все пак някои по-чести симптоми са: повишена жажда, често уриниране, неясно, замъглено виждане, силен и непрекъснат глад, гадене и повръщане, лесна уморяемост, световъртеж и замаяност, отслабване при увеличен апетит и добро хранене или внезапно покачване на теглото, чести инфекции на пикочните пътища, вагинална кандидоза, инфекции по кожата, полихидрамнион, голям за срока на бременността плод и т.н.
Липсата на изразена клинична изява определя необходимостта от системен мониторинг и скрининг на жените с рискови фактори и/или начални симптоми за развитие на гликемични нарушения.

Според критериите на СЗО, при бременните със съмнение за налична дисгликемия или патологична инсулинова резистентност, се препоръчва провеждане на орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) със 75 гр. глюкоза още при диагностициране на бременността, като при необходимост тестът с натоварване с глюкоза се повтаря през всеки триместър (12-14 г.с; 24-28 г.с.; 32-34 г.с.). Скринингът за нарушение във въглехидратната регулация и развитие на гестационен диабет не се извършва в периода между 24-28 (в някои студии срокът се удължава до 32 г.с.) гестационна седмица при жени без изявени рискови фактори и/или симптоми за захарен диабет. Във връзка с високия риск от развитие на ЗД тип 2, при жените с доказан гестационен диабет, се препоръчва периодично извършване на ОГТТ, като се използват критериите за диагноза на ЗД при небременни, на 6-та седмица, 3-ти, 6-ти месец и първата година след раждането. При нормални резултати от изследванията ОГТТ се повтаря на всеки 3 години от живота.

С развитие на медицината критериите за диагноза на гестационен диабет са променяни многократно, което води до затруднения в точното дефиниране на диагнозата. Последната препоръка на проучването - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) за доказване на диабет по време на бременност, в хода на ОГТТ (при спазени всички условия за правилно провеждане на теста), са кръвна захар на:

• 0 мин. > 5.1 ммол/л;
• 60 мин. > 10.0 ммол/л;
• 120 мин. > 8.5 ммол/л.

В много клинични центрове в хода на теста с глюкозно обременяване, заедно със стойностите на гликемията се изследват и нивата на имунореактивния инсулин (ИРИ).

Повечето от авторите отричат измерване на ИРИ по време на бременност, тъй като не е ясно до каква степен се изявява хроничната и до каква физиологичната инсулинова резистентност. Ако диагнозата гестационен диабет бъде потвърдена, главна цел на терапията е поддържане на нормогликемия и осигуряване на нормален растеж и развитие на плода. Целевите стойности на кр. захар, при жени с гестационен захарен диабет, според съвременните консенсуси са:

• на гладно ≤ 5.3 ммол/л;
• на 1-ви час след хранене ≤ 7.8 ммол/л;
• на 2-ри час след хранене ≤ 6.7 ммол/л.

С поставяне на диагнозата се назначава първоначално диетолечение и индивидуализиран подходящ двигателен режим, като при невъзможност да се поддържат прицелните стойности на кръвната захар се препоръчва иницииране на инсулинова терапия. В днешно време разрешение за употреба по време на бременност имат всички човешки, бързодействащите инсулинови аналози - Lispro и Aspart, а от края на 2012 година разрешение за лечение при бременни получава и дълго действащият инсулинов аналог - Detemir. Видът на използваните инсулини, техните дози и схеми по време на бременност са разнообразни, в зависимост от нуждата за адекватно и безопасно поддържане на целевите гликемични стойности. Най-често се използва базално-болустният режим на приложение на аналогови инсулини, който осигурява по-добър гликемичен контрол с по-гъвкав режим, по-голяма свобода на хранене и по-нисък риск от хипогликемии от страна на пациентките. Оценката на инсулиновото лечение се прави на база таргетните нива на базална, постпрандиална гликемия и гликиран хемоглобин, чиито стойности е уместно да се поддържат в стойности ≤ 6,5%. Като правилно оралните антидиабетични лекарства не са приложими по време на бременност. През последните години широко разпространение и интерес получиха данните за приложение на метформинови препарати при бременни с обезитет и изразена инсулинова резистентност, доказани преди бременността, както и леките форми на новооткрит гестационен диабет. От 2014 година, също като повечето инсулинови препарати, метформинът е класифициран в категория Б на медикаментите, прилагани при бременни. Според актуалните препоръки за приложението на метформина, е необходимо прецизно да се оценят индивидуалните ползи и рискове от използването на препарата при жените с нарушение в глюкозната регулация по време на бременност. Постигане на адекватен метаболитен контрол се осъществява, чрез подходящи антенатални грижи - скрининг, мониторинг, ранна диагностика и правилно лечение, чрез спазване на хипокалорична диета, подходяща физическа активност, а при необходимост и инсулиново лечение. При правилно поведение по време и след раждане, се наблюдават по-ниски рискове от усложнения, както от страна на майката, така и от плода.

Най-честите усложнения при бременната са:

• риск от спонтанен аборт,
• инфекции на уринарния тракт,
• вагинална кандидоза,
• хидрамнион,
• хорионамниотит,
• високо кръвно налягане,
• прееклампсия и еклампсия,
• пролонгирано раждане,
• родов травматизъм,
• епизиотомия,
• оперативно родоразрешение,
• постпартална хеморагия,
• пуерперален сепсис,
• риск от гестационен диабет при следваща бременност,
• преждевременно раждане,
• риск от развитие на диабет тип 2 и т.н.

Ето и някои от честите неблагоприятни ефекти върху бебето:
Вродени малформации на сърцето и на дихателната система, което може да доведе до остър респираторен дистрес синдром. Проявата на респираторен дистрес синдром се дължи и на факта, че белите дробове съзряват малко по-късно в ембрионалното развитие при жени със захарен диабет. Проявата на макрозомия е заради неадекватно високите нива на кръвната захар и инсулиновата резистентност. По-голямото количество кръвна захар преминаващо през плацентата стимулира панкреаса на бебето да произвежда по-голямо количество инсулин. В резултат бебето напълнява, за сметка на повече мускулна маса, подкожна мастна тъкан и висцеромегалия. Друга проява е интраутеринната смърт на плода, главно в последните два месеца от бременността. Повишеният риск от травми по време на раждане се дължи на макрозомията и на относително по-големите размери на раменния пояс на бебетата. Честата неонатална хипогликемия се предизвиква от хиперпродукцията на инсулин, която може да продължи известно време след раждане, макар бебето вече да не получава повече глюкоза през плацентарния кръвоток. Повишен е рискът от развитие на затлъстяване и ЗД тип 2 при децата в по-късна възраст.

Във връзка с трайно увеличаващата се честота на гестационния диабет в световен мащаб, дължаща се на неправилното хранене, намаленият двигателен режим и затлъстяването сред девойките, се препоръчва въвеждане на профилактични програми за масов скрининг за метаболитни нарушения сред жените в детеродна възраст с рискови фактори и фамилна обремененост за развитие на захарен диабет.
Редукцията на сериозните рискове и усложненията, както и подобряването на качеството на живот на бременните с метаболитни нарушения, зависи от правилното поведение по отношение на превенция, ранна диагностика, мониторинг и адекватно лечение на патологичните промени в специализирани медицински центрове, с осигуряване на комплексен подход от висококвалифицирани лекари в областите на акушерство-гинекология, ендокринология, диетология и психология.

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 9, 2015 г.

Автор:
Д-р Димитър Георгиев, ендокринолог в "Ню Лайф" ин витро клиника, Пловдив.