Синусно, риногенно главоболие или мигрена

Съществува ли риногенно главоболие и как да го диагностицираме и лекуваме? Това е един от въпросите, на които ние като оториноларинголози трябва да си отговаряме всеки ден при срещи с пациенти с главоболие. В нашата ежедневна практика ние често срещаме пациенти с оплаквания от главоболие в областта на околоносните кухини – фронтални, максиларни синуси и около очите. Много от тях идват сами при нас, защото считат, че тази болка се дължи на заболяване на синусите, други са насочени от общопрактикуващи лекари или невролози. Дали при тези случаи става дума за истинско главоболие, дължащо се на синуит, отразена болка от допир на контактни повърхности в носа или друг вид главоболие, като например мигрена, е задача, която специалистите по УНГ болести трябва да разрешат. Това налага да имаме добри познания за видовете главоболие, тяхната диагноза и съответното лечение, и да взимаме решение дали да лекуваме такива пациенти медикаментозно и оперативно, или да ги насочим към невролог за терапия на мигренозно главоболие.

Диференциалната диагноза в тези случаи не е особено лесна и налага подробно изследване на пациентите за наличие на заболяване на синусите или анатомични аномалии в носа. Целта на настоящия обзор е да се направи преглед на видовете главоболие в областта на околоносните кухини и да посочат задължителните диагностични методики за оториноларинголога, чрез които да определи с какъв тип цефалгия е даден пациент.

Синусното главоболие е добре познато и се признава както от оториноларинголози, така и от невролози. То се свързва основно с острия риносинуит и много рядко с хроничния. Американската академия по оториноларингология през 1997 г. и Европейското ринологично дружество (2007) определят самостоятелното главоболие при синуит като един от малките диагностични фактори, т.е. то не е основен самостоятелен симптом при остър и хроничен риносинуит (1,2). Според Eross E.S. et al 2007 (3) главоболието при остър синуит се среща само в 3% от всички видове цефалгия, което показва, че често има хипердиагностика на синусното главоболие и в повечето случаи то се дължи на мигрена.

Напоследък, обаче се поставя въпросът дали наистина съществува риногенно главоболие или болките в областта на синусите се дължат на мигрена. Риногенното главоболие се дефинира като главоболие или лицева болка в резултат на контакт на лигавични повърхности в носа и/или околоносните кухини при липса на признаци на риносинуит (4). Изхождайки от литературни данни и класификациите на главоболието до началото на 21 век, то съществува. Разглеждайки, обаче последните резултати от направените изследвания, то се подлага на съмнение и се счита, че се хипер диагностицира и множество излишни оперативни интервенции се извършват за неговото отстраняване.

Международното дружество по главоболие (HIS) признава наличието на риногенно главоболие, но счита, че доказателствата за неговото съществуване са ограничени (5).

HIS дава следните определения за най-честите видове главоболие (5). Мигрена е епизодично, рецидивиращо главоболие с времетраене от 4 до 72 часа и се характеризира с някои от следните характеристики:

• едностранна болка;
• пулсираща болка;
• влошаваща се от движение;
• с умерен и силен интензитет и всеки един от следните придружаващи симптоми: гадене; повръщане; фото и фонофобия.

При Клъстерното главоболие има наличие на 4 задължителни характеристики: силно изразено; едностранно; времетраене 15-180 мин.; локализация – орбитална, супраорбитална или темпорална и всеки 1 от следните автономни симптоми: ринорея; сълзотечение; хиперестезия на надлежащата кожа; изпотяване на лицето; миоза; оток на клепачите; инфекция на конюнктивата; птоза на клепача.
Тензионното главоболие има 2 от следните характеристики: времетраене от 30 мин. до 7 дни; двустранно, непулсиращо; лек и среден интензитет; не се засилва от обичайна физическа активност, липса на гадене; фото и фонофобия.

Критериите на HIS за риногенно главоболие са:

• главоболие, дължащо се на остър риносинуит;
• главоболие, дължащо се на хроничен или рецидивиращ риносинуит; главоболие, дължащо се на патологични промени в носната лигавица, носните конхи или септума.

Съчетава се със следните симптоми: запушване на носа; натиск, налягане в областта на синусите; постоянна или интермитентна болка; локализация – фронтална, периорбитална, максиларна; не се съчетава с фотофобия, гадене, повръщане.

Както се вижда от характеристиките на различните видове главоболие, болката в областта на синусите е често срещано явление и поради това за риногенно главоболие може да се говори при ограничен брой случаи. Съществуват доказателства както в подкрепа, така и срещу наличието на риногенно главоболие.

В исторически план за риногенно главоболие за първи път споменава един от основоположниците на ринопластиката – J. O. Roe през 1888 г. (4). Той предполага, че допирът между срещуположно разположени повърхности в носа може да предизвика отразено главоболие. G. Sluder през 1910 г. описва синдромно главоболие, което се дължи на дразнение на сфенопалатиналния ганглион в резултат от синусно възпаление. Болката е разположена в основата на носа и вътрешния очен ъгъл на съответната страна, а понякога ирадиира и към ухото. Sluder счита, че главоболието може да има синусен произход, дори и без белези на синусна инфекция. Според него, то може да се дължи на вакуум в синусите. През 1922 г. той описва и т. нар. синдром на предния етмоидален нерв, който той първоначално нарича назоцилиарна невралгия. (6, 7). McAulife et al. (4,6) показват върху доброволци, че стимули върху определени точки в носа - отворите на синусите, предизвикват отразена болка в различни части на главата. Интензитетът на болката варира в зависимост от мястото на стимулация, т.е някои области на носа са по-чувствителни от други. Най-силна болка се получава при стимулиране на областта на отвора на максиларния синус и фронто-назалния канал. Болката произхожда от носната кухина, отворите на синусите, а не от лигавицата на синусите. Според него, болка в областта на бузата се получава едва когато налягането в максиларния синус стане по-голямо от 200 mm Hg. До тогава има само усещане за пълнота и налягане в синуса. От голямо значение е неговият извод, че набъбване на носните конхи може да е причина за главоболие, особено ако те се опират до съседни структури. (6). През 1988 г. H. Stammberger и G. Wolf (8) отново повдигат въпроса за главоболието, причинено от контактни точки в светлината на ендоскопичното изследване на носа и синусите. Според тях при контакт между срещуположни повърхности в носа се получава локална травма на лигавицата. Механичен контакт между двете лигавични повърхности в носа или синусите създава сензорни стимули, известни като аксон рефлекс. Аксон рефлексът води до отделяне на субстанция Р – вазоактивен невропептид, който причинява вазодилатация, плазмена екстравазация, отделяне на хистамин и др. Именно те са отговорни за мигрено-подобните симптоми на главоболие. Болката в резултат на този допир не се усеща в носа, а е отразена в други части на главата. Механичният контакт между две повърхности в носа се дължи най-често на анатомични аномалии като изкривена носна преграда, която може да допира средната или долната носни конхи, аномалии на средната носна конха – булозна конха, парадоксално извита конха или хипертрофична средна носна конха, проминираща етмоидална була, абнормално извит proc. uncinatus. В подкрепа на техните изводи са резултатите получени от десетки автори при операции на носа и синусите между 1990 и 2010 г. Според тях изчезване или намаление на главоболието се получава между 60% и 100% от оперираните чрез ендоскопична хирургия на синусите, пациенти с т.нар. контактни точки (9). Няколко изследвания от края на миналия век показват, че септопластиката повлиява благоприятно главоболието при девиация на носната преграда при 60-65% от случаите (10). Mariotti LJ et al (2009) правят извода, че най-добре се повлияват от хирургичното лечение пациенти с контактни точки на по-голяма площ и, че е необходимо щателно изследване на пациентите за установяване на причината за риногенното главоболие (11).

Същевременно има и редица проучвания, които оспорват риногенното главоболие. Wolff H. (1948) провел серия експерименти, които демонстрират, че напрежение върху някои райони на менингите, води до проведена болка в областта на лицето и синусите, а подобен механизъм на възникване на главоболие има при мигрена (12). Cady R.K., Schreiber C.P. (13) считат, че 96% от пациентите с риногенно главоболие отговарят на критериите на HIS за мигрена. Schreber C.P.et al (14) изследвал 2396 пациенти с риногенно главоболие и установил, че 90% от случаите покриват критериите на HIS за мигрена. Forouhgipour M. et al (15) установяват при 58 болни с първична диагноза риногенно главоболие, прегледани съвместно от невролог и оториноларинголог, 68% мигренозно главоболие, 27% тензионно главоболие, 5% рекурентен остър синуит. През 2001 г. Abu-Bakara M. и Jones N. повтарят изследванията на McAulife et al от 1945 г. и не установяват главоболие при стимулиране на контактните точки. Според тях главоболието при контактни точки е съвпадение. В подкрепа на това е тяхното ретроспективно изследване на 973 пациенти с контактни точки в носа, при които те установяват главоболие само при половината от случаите. Подобрението на главоболието след операция се дължи на placebo ефект или на временна промяна на сензорните пътища, в резултат на хирургическата травма (16, 17).

Както се вижда от направения преглед на литературата има както защитници, така и противници на главоболието с произход в носа и синусите. Това налага много щателно изследване на пациентите с главоболие, извършване на редица тестове и поставяне на диагнозата, съвместно с невролози и неврохирурзи.

Анамнестичните данни трябва да включват оценка на назалната конгестия, ринорея, лицева болка и нейната локализация, намалено обоняние, кашлица, температура, болка или налягане при движение на главата и др. Специално по отношение на главоболието, трябва да се интересуваме за разположението на болката, нейното времетраене, фактори, които я усилват или намаляват, съчетанието й с други симптоми като сълзотечение фото и фонофобия и др.

Изследването на носа и синусите се извършва с ендоскопия, чрез която могат да се установят клиничните прояви на риносинуит и наличие на контактни точки в носа. От особено значение е да се огледа остео-меаталния комплекс, наличието на анатомични аномалии на септума и конхите. В случай, че се установят контактни точки е необходимо да се проведат тестове с провокация, чрез натиск и анестезия на контактните места. При липса на главоболие, натиск със сонда върху контактните точки предизвиква характерното главоболие, а при наличие на главоболие, анестезията на контактните зони с контактна или местна инфилтрационна анестезия и деконгестия води до отслабване или изчезване на главоболието.

КТ на околоносните кухини е стандарт за потвърждаване или отхвърляне на риносинуит и установяване на някои анатомични аномалии, водещи до блокиране на остео-меаталния комплекс. Поставянето на диагноза синусно главоболие, само на основата на клинични данни, в редица случаи може да бъде подвеждащо.

Консултации с невролози и неврохирурзи са необходими за отхвърляне на мигренозно главоболие, тъй като при него често има болки в областта на синусите, съчетани с ринорея и сълзотечение.

След поставяне на диагнозата „риногенно главоболие“ се започва интензивно медикаментозно лечение, насочено към отстраняване на причините за неговото възникване. В случай че то е неуспешно, може да се проведе оперативно лечение, целящо корекция на анатомичните аномалии и контактните точки – септопластика, турбинопластика, ендоскопична хирургия на синусите. В тези случаи е необходимо да се обясни на пациента, че оперативната интервенция не може да е успешна при всички случаи и нейната успеваемост е между 60 и 80%. Добрата комуникация с пациента е необходима, за да не стане главоболието на болния главоболие на лекаря (10).

Изводи
1. Много внимателна преценка за наличие на риногенно или синусно главоболие:
ДД с мигренозно главоболие;
Ендоскопия на носа;
КТ на синуси;
Анестезия на контактните точки;
Консултация с невролог.
2. Винаги да се започва с медикаментозно лечение;
3. Към хирургично лечение на случаи с контактни точки да се пристъпва едва при неуспех на медикаментозното лечение;
4. Да се обясни на пациента за евентуален неуспех от хирургичното лечение на главоболието.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 2, 2015 г.

Автор:
Проф. д-р Румен Бенчев, УМБАЛ „Софиямед“
Д-р Иван Йорданов, УМБАЛ „Софиямед“
Д-р Светла Василева, МИ-МВР

Литература:
1. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head NeckSurg 1997; 117: S1–S7
2. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007, Rhinology. 2007;20(Suppl):1-136.
3. Eross E.J. et al Headache 2007; 47: 213-224.
4. Patton S. Rhinogenic headache. The University of Texas, Dept. of ORL, Ground Rounds Presentation 2010.
5. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004;24 suppl 1: 1-160.
6. Shalom A.S Otorhinological headaches. In Handbook of clinical neurology. 1968; Chapter 19: 208-221. Eds. Vinken P and Bruyn G.
7. Aubry M, P. Pialoux. Sluder’s syndrome. In Handbook of clinical neurology. 1968; Chapter 30: 326-332. Eds. Vinken P and Bruyn G.
8. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1988, 134:3–23.
9. Mark E. Mehle, MD, FACS dr.m.mehle@att.net Sinus Headache, Migraine, and the Otolaryngologist .2013 Internet
10. Setzen M. Rhinogenic headache. Otolaryngology - Head&Neck Surgery 2003; 11.
11. Mariotti LJ, Setliff RC, Ghaderi M, Voth S. Patient history and CT findings inpredicting surgical outcomes for patients with rhinogenic headache. Ear Nose and Throat Journal. 2009;88:926-9.
12. Wolff H. Headache and other pain. New York: Oxford University Press, 1948.
13. Cady RK, Schreiber CP.Sinus headache or Migraine? Consideration in making differential diagnosis. Neurology 2002; 58 (Suppl 6): S 10- S 14.
14. Schreiber CP et al. Physician diagnosed and patient self-described “sinus headache” is predominantly Migraine. Arch Internal Med. 2004; 164: 1769-1772.
15. Forouhgipour M et al. Causes of headache in patients with primary diagnosis of sinus headache. Eur Arch Otolaryngol 2011; 268: 1593-96.
16. Abu-Bakra M, Jones NS. Does stimulation of nasal mucosa cause referred pain to the face? Clin. Otolaryngol. 2001;26:430–432.
17. Abu-Bakra M,. Jones NS. Prevalence of nasal mucosal contact points in patients with facial pain compared with patients without facial pain. The Journal of Laryngology & Otology. 2001;115:629–632