Синдром на Стиклер (Стиклър)

› Въведение

› Какво представлява синдромът на Стиклер?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Синдромът на Стиклер (Стиклър) представлява рядко срещано в клиничната практика генетично заболяване на съединителната тъкан, засягащо главно зрението, слуха, ставите и лицево-челюстните структури. Причинява се от генетични промени, нарушаващи нормалната структура и функция на определени видове колаген. Най-типичните признаци включват късогледство, слухови промени, ставни болки и специфични лицеви особености. Тежестта на симптомите варира значително, като при някои от засегнатите съществува повишен риск от сериозни усложнения, особено отлепване на ретината. Липсва разработено специфично лечение, но ранното диагностициране и подходящите грижи могат значително да подобрят прогнозата, качеството и продължителността на живот.

Какво представлява синдромът на Стиклер?

Синдромът на Стиклер (Стиклър) представлява рядко срещано в клиничната практика генетично заболяване на съединителната тъкан, което поразява предимно зрението, слуха, ставите и лицево-челюстните структури.

Характеризира се с разнообразние от клинични прояви, чиято тежест може да варира значително при отделните пациенти.

Заболяването принадлежи към групата на така наречените наследствени колагенопатии, представляващи състояния, свързани с нарушения в структурата или функцията на колагена. Колагенът представлява основен структурен белтък на съединителната тъкан, който осигурява здравина, устойчивост и еластичност на редица тъкани и органи. При синдрома на Стиклер генетичните изменения нарушават нормалното формиране или функциониране на определени видове колаген, което обяснява едновременното засягане на различни системи в организма.

Сред най-характерните прояви са очните промени с изразено късогледство, изменения в стъкловидното тяло, повиш риск от отлепване на ретината, както и слуховите нарушения и ставните проблеми. При част от засегнатите синдромът показва склонност към съчетание с последователността на Пиер Робен, която включва малка долна челюст, изместване на езика назад и възможни затруднения в дишането и храненето.

Първите признаци на болестта могат да бъдат установени още при раждането или в ранна детска възраст, но при част от засегнатите клиничните прояви се развиват постепенно и диагнозата се поставя на значително по-късен етап. Наличието на леки или неспецифични симптоми понякога затруднява своевременното разпознаване на синдрома.

В медицинската литература се среща и под наименованието наследствена прогресивна артроофталмопатия, което отразява характерното съчетание на очни и ставни изменения.

Причини и рискови фактори

Етиологията при синдрома на Стиклер включва в основата си патогенни генетични варианти в гени, участващи в синтеза и структурата на колагена. Тези промени водят до нарушение на нормалното изграждане на съединителната тъкан и могат да причинят увреждания на органи и структури, в които съответният вид колаген има съществена роля.

В класически случай заболяването е свързано с изменения в гените COL2A1, COL11A1 и COL11A2, които кодират вериги на колаген тип II и тип XI. Тези видове колаген участват в изграждането на хрущялната тъкан, структурите на вътрешното ухо и определени части на окото, което от своя страна до голяма степен обяснява най-типичните находки при синдрома.

В зависимост от засегнатия ген се разграничават няколко генетични подтипа на синдрома, а именно:

• синдром на Стиклер тип 1: дължи се на патогенни варианти в гена COL2A1. Това е най-често срещаната форма на заболяването, като се характеризира с очни изменения, включително висока степен на късогледство и повишен риск от отлепване на ретината, както и с възможни слухови, ставни и лицево-челюстни увреди
• синдром на Стиклер тип 2: тази форма е свързана е с промени в гена COL11A1. Клиничната картина може да включва очни нарушения, загуба на слуха, характерни лицеви особености и ставни увреждания
• синдром на Стиклер тип 3: тази форма се дължи на патогенни варианти в гена COL11A2. За разлика от първите два подтипа, тази форма обикновено протича без характерните очни изменения, тъй като кодираният от този ген колаген не участва съществено в изграждането на стъкловидното тяло. По-типични са слуховите промени, скелетните изменения и лицево-челюстните особености

В повечето случаи синдромът на Стиклер се унаследява по автозомно-доминантен механизъм.

Когато единият родител е носител на автозомно-доминантна форма на синдрома, вероятността да предаде генетичното изменение на всяко свое дете е приблизително 50 процента. Тежестта на проявите не може да бъде предвидена само въз основа на състоянието на родителя и е напълно възможно един член на семейството да има сравнително леки клинични прояви, докато при друг заболяването да протича със значително по-сериозни усложнения.

При някои пациенти синдромът възниква в резултат на новопоявил се (de novo) генетичен вариант, без да има предходни случаи в семейството.

Основният установен и потвърден рисков фактор за поява на синдрома на Стиклер е наличието на фамилна обремененост, особено когато един от родителите е диагностициран с болестта.

Рискът е по-висок при семейства, в които са установени патогенни варианти в гените, свързани със синдрома, дори когато някои от носителите имат слабо изразени клинични прояви.

Синдромът на Стиклер няма връзка с начина на живот, храненето, физическата активност или въздействието на обичайни фактори на околната среда и липсват доказателства, че определено поведение на майката по време на бременността е причина за възникването му.

Симптоми

Синдромът на Стиклер се характеризира с наличие на широко разнообразие от клинични признаци, които могат да засегнат предимно зрението, слуха, опорно-двигателния апарат и лицево-челюстните структури. Симптомите, тяхната тежест и рисковете от усложнения варират значително при отделните пациенти. При някои от засегнатите лица заболяването се проявява още в ранна детска възраст, докато при други проявите са по-слабо изразени и остават неразпознати в продължение на години.

Клиничната картина зависи до голяма степен от конкретното генетично изменение, като дори при членове на едно семейство могат да се наблюдават съществени различия.

Сред най-типичните клинични прояви при синдрома на Стиклър се включват:

• зрителни прояви: очните увреждания са сред най-характерните признаци при синдрома на Стиклер и често са причина за ранното му диагностициране. Най-често се описват високостепенно късогледство (миопия), типични промени в стъкловидното тяло, наличие на плаващи мътнини пред очите, значително повишена склонност към отлепване на ретината и катаракта. Възможни са и астигматизъм и повишение на вътреочно налягане
• слухови прояви: увреждането на слуха е друга честа проява на синдрома на Стиклер и може да бъде установено още в ранното детство или се развива и задълбочава с възрастта. Най-характерна е сензоневралната загуба на слуха, свързана с нарушения във функцията на вътрешното ухо. Нарушения могат да бъдат едностранни или двустранни и да варират от леки до тежки, като в детска възраст могат да се проявят със забавено развитие на речта, затруднения при възприемане на звуци или проблеми с общуването
• лицево-челюстни нарушения: при много пациенти се наблюдават характерни изменения в структурата на лицето, които могат да бъдат забелязани още при раждането, сред които са сплескан лицев профил и слабо изразен корен на носа, малка или разположена назад долна челюст (микрогнатия или ретрогнатия), наличие на цепнатина на твърдото или мекото небце и други
• скелетно-ставни промени: засягането на опорно-двигателния апарат е характерно за синдрома на Стиклер. В детска възраст често се наблюдава повишена подвижност на ставите (ставна хипермобилност), която при някои пациенти е съпроводена с болка или чувство за нестабилност. С напредване на възрастта ставната подвижност може да намалее, като на фокус се проявяват различни дегенеративни изменения, включително болки в ставите, особено в коленете, тазобедрените стави и гърба, скованост и ограничение на движенията, остеоартроза, изкривявания на гръбначния стълб, включително сколиоза и кифоза
• други клинични признаци: в зависимост от тежестта на заболяването могат да се наблюдават и допълнителни симптоми, сред които по-важните включват затруднения при хранене и преглъщане в кърмаческа възраст, нарушения в артикулацията и развитието на речта, рецидивиращи инфламаторни промени на средното ухо, хронична умора или намалена физическа издръжливост

Интелектуалното развитие обикновено не е засегнато. Въпреки това зрителните и слуховите нарушения могат да създадат затруднения в обучението и социалното общуване, особено когато не бъдат разпознати и коригирани своевременно.

Усложнения

Синдромът на Стиклер може да причини развитието на редица разнородни усложнения, свързани предимно с прогресията на зрителните, слуховите и ставните увреждания. Рискът от тяхното развитие варира при отделните пациенти и зависи до голяма степен от конкретната генетичната форма на болестта, тежестта на първоначалните прояви и навременното започване на подходяща терапия.

Сред най-характерните усложнения при синдром на Стиклер се включват:

• отлепване на ретината и загуба на зрение: отлепването на ретината е сред най-сериозните усложнения при синдрома на Стиклер. Пациентите със синдром на Стиклер имат значително повишен риск от това усложнение, като отлепването може да бъде двустранно и да настъпи още в детска възраст. Други възможни зрителни усложнения включват ранното развитие на катаракта и глаукома, които също крият риск от прогресивно влошаване на зрението
• загуба на слуха: при някои пациенти слуховите нарушения се задълбочават с течение на времето. Тежката двустранна загуба на слуха може значително да затрудни общуването и ежедневните дейности. В детска възраст неразпознатото слухово увреждане крие риск от забавено развитие на речта и езиковите умения, затруднения в обучението и комуникацията
• остеоартроза и ограничена подвижност: промените в структурата на ставния хрущял увеличават вероятността от преждевременно развитие на остеоартроза, като дегенеративните изменения могат да се проявят още в ранна юношеска. Могат да причинят хронична болка, скованост, ограничен обем на движение и затруднения при извършване на обичайните физически дейности
• респираторни проблеми: при новородени и малки деца с изразена микрогнатия съществува риск от стеснение или запушване на горните дихателни пътища, което от своя страна може да причини затруднено дишане, особено по време на сън или при хранене. При част от засегнатите се развива обструктивна сънна апнея с повтарящи се епизоди на частично или пълно прекъсване на въздушния поток по време на сън (хипопнея и апнея)
• усложнения вследствие на промените в зъбно-челюстното развитие: цепнатината на небцето и аномалиите в развитието на долната челюст могат да причинят затруднения при сукане, хранене и преглъщане в ранна детска възраст, което от своя страна може да причини бавно и недостатъчно наддаване на тегло, нарушения в артикулацията и неправилно подреждане на зъбите

Хроничните зрителни, слухови и двигателни увреждания могат да повлияят качеството на живот и социалната адаптация на засегнатите лица. При някои пациенти постоянната болка, ограниченията във физическата активност или затрудненията в общуването могат да бъдат свързани с емоционално напрежение, ниско самочувствие, социална изолация.

Диагноза и изследвания

Поставянето на диагнозата при синдром на Стиклер се базира на данните за типични клинични признаци, фамилна анамнеза и резултати от проведените специализирани изследвания. Поради голямото разнообразие от клинични прояви болестта невинаги се разпознава своевременно.

За поставянето на диагнозата обикновено са необходими разнородни и многобройни клинични, лабораторни и образни методи на изследване:

• разпит и преглед: необходима е подробна анамнеза и данни за наличните симптоми, възрастта на тяхната поява и развитието им във времето. Особено внимание се обръща на зрителните и слуховите нарушения, ставната подвижност, състоянието на гръбначния стълб и особеностите в лицево-челюстното развитие. Фамилната анамнеза и наличието на роднини с тежко късогледство, отлепване на ретината, ранна остеоартроза или слухова загуба може да насочи към наследствено заболяване на съединителната тъкан
• офталмологични изследвания: подробният офталмологичен преглед е сред най-важните методи в хода на диагностиката на болестта, тъй като характерните изменения в стъкловидното тяло и ретината могат да бъдат силно насочващи за заболяването. Изследванията включват определяне на зрителната острота и рефракцията, биомикроскопия, оглед на очното дъно при разширени зеници, измерване на вътреочното налягане
• изследване на слуха: оценката на слуха има важна роля както при първоначалната диагноза, така и при последващото проследяване. Назначаването на аудиометрия позволява да се определи степента и видът на слуховото нарушение, а при съмнение за заболявания на средното ухо се извършва и тимпанометрия
• образни изследвания: при наличие на ставни болки, ограничена подвижност или скелетни деформации могат да бъдат назначени рентгенографски изследвания на засегнатите стави и гръбначния стълб. Магнитнорезонансна томография се използва при конкретни клинични показания, когато е необходима по-подробна оценка на ставния хрущял, меките тъкани или други структури
• генетични изследвания: молекулярно-генетичното изследване има основно значение за потвърждаване на диагнозата и за определяне на конкретната генетична форма на синдрома. Установяването на патогенен или вероятно патогенен генетичен вариант, съответстващ на клиничната картина, позволява потвърждаване на молекулярната диагноза

Диференциалната диагноза при синдром на Стиклер включва различаването му от други наследствени заболявания на съединителната тъкан и скелетни дисплазии, сред които синдромът на Маршал, някои форми на синдрома на Вагнер и други колагенопатии със сходни прояви.

Лечение

Липсва разработено специфично етиологично лечение, което да отстрани генетичната причина за появата на синдрома на Стиклер. Терапевтичният подход е насочен предимно към овладяване на конкретните оплаквания, превенция на усложненията и поддържане на възможно най-добро качество на живот.

Лечението се определя строго индивидуално според възрастта на пациента, засегнатите органи и тежестта на клиничните прояви. Особено важно е ранното разпознаване на зрителните нарушения, тъй като някои от тях могат да доведат до необратима загуба на зрение.

Основните методи на лечение включват:

• мерки за зрителните нарушения: късогледството и другите рефракционни нарушения обикновено се коригират с подходящи очила или контактни лещи. При пациенти с повишен риск от отлепване на ретината е нужно регулярно проследяване, а в определени случаи може да се приложи профилактична лазерна фотокоагулация или криотерапия с цел намаляване риска от отлепване на ретината. При вече настъпило отлепване на ретината се предприема спешно хирургично лечение
• мерки за нарушенията на слуха: при намален слух могат да се използват подходящи слухови апарати, а при тежка сензоневрална загуба на слуха в определени случаи се обсъжда поставянето на кохлеарен имплант. В детска възраст ранното установяване и корекция на слуховите увреждания са особено важни за нормалното развитие на речта и комуникативните умения
• мерки за скелетно-ставните промени: лечението на ставните прояви е насочено основно към редуциране на болката, съхраняване на подвижността и ограничаване на функционалните затруднения. Обикновено се препоръчват подходяща физиотерапия, лечебна гимнастика и регулярна физическа активност, съобразена със състоянието на ставите. При болка могат да се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства, като изборът, дозата и продължителността на лечението се определят според възрастта, придружаващите заболявания и индивидуалните рискове. При тежки дегенеративни изменения и значително ограничена подвижност може да се наложи оперативно лечение, включително ставно протезиране
• мерки за корекция на лицево-челюстните аномалии: при наличие на цепнатина на небцето може да се обсъди хирургична корекция в детска възраст, последвана при необходимост от логопедична и ортодонтска терапия. При установена обструктивна сънна апнея терапията се определя според причината и тежестта на дихателното нарушение

Пациентите със синдром на Стиклер се нуждаят от продължително медицинско наблюдение, дори когато симптомите са относително леки.

Особено значение имат редовните офталмологични прегледи, периодичната оценка на слуха и проследяването на ставните и скелетните изменения.

Навременната рехабилитация, изборът на подходящи помощни средства и подкрепата за децата със зрителни или слухови затруднения могат значително да подобрят ежедневното им функциониране.

Прогноза

Прогнозата при синдрома на Стиклер зависи до голяма степен от генетичната форма на болестта, тежестта на клиничните прояви и наличието на усложнения. Продължителността на живот обикновено не е съществено засегната, но зрителните, слуховите и ставните нарушения могат значително да повлияят върху качеството му. Най-сериозен риск представлява отлепването на ретината, което може да доведе до трайна загуба на зрение. Ранната диагноза, редовното медицинско проследяване и навременното лечение на усложненията позволяват на повечето пациенти да водят активен и пълноценен живот.

Изображения: magnific.com