Синдром на дисфункционална елиминация

ВЪВЕДЕНИЕ

Ключови думи: костипация, микция, дисфункция на елиминацията, деца.

Нормалната дефекация е знак за здраве при децата от всички възрасти. Контролът над тази функция започва около 3-годишна възраст (4, 6). Констипацията – твърди изпражнения, забавено отделяне (Само малка част от децата имат органична причина за запека. По-голямата част от децата имат функционална констипация – причинена от съзнателно задържане на фекалии, поради болезнена дефекация и желание да се спести мъчителното изхождане (1,2). Много причини могат да доведат до запек – грешки във възпитаването на акта на дефекация, промени в диетичния режим, стресови ситуации, интеркурентни инфекции, отлагане на дефекацията (детето е заето или в момента тоалетната е недостъпна) и др. Задържането на изпражнения може да предизвика продължителна фекална стаза в колона, с последваща реабсорбция на течности, увеличаване размера и променена консистенцията на фекалиите. Така ректумът привиква към съдържимото и изчезват позивите за ургентна дефекация (6). Едно от усложненията при продължително преразтягане на ректума е енкомпрезата (зацапване с изпражнения, които са течно-кашави, неволево излизащи от преразтегления ректум, в момент на газоотделяне или на релаксация на уморените анални сфинктери), което допълнително стресира децата и родителите (1, 6). Енкомпрезата е 6 пъти по-честа при момчетата, което се дължи вероятно на позата за микция (1, 6).

В литературата има много съобщения и проучвания за връзката между констипацията и дисфункциите на микцията (ДМ) (1, 2, 3, 5, 6, 8). ДМ е чест проблем при децата и е причина за около 40% от педиатричните урологични визити (5). Нормалната честота на микцията след 5-годишна детска възраст (тогава настъпва контролът на пикочния мехур) е 4-7 пъти/24часа.

Причините за ДМ са:

• неврологични,
• анатомични,
• инфекциозни,
• функционални (5, 10).

ДМ включва: ургентна микция, дневна и/или нощна инконтиненция, много честа микция, рядка микция (аличната дискоординация на отделянето на урина е отговорна за уринарната инконтиненция, уроинфекциите, везикоуретралния рефлукс (ВУР) и др. (5, 7, 9). S. Halachmi & W. Ferhat (6) цитират публикацията на Klijn et al., в която последните доказват, че диаметърът на ректума при деца с ДМ е сигнифакантно по-голям от тези с нормална микция (4,9 versus 2,1 (p< 0,001). Combs A. J. et al. (4) проучват 164 момчета и 214 момичета с ДМ, при които доказват: К. е най-честа при деца ДМ, докато енкомпрезата – при деца с идеопатичен свръхактивен детрузор.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА СИНДРОМА НА ДИСФУНКЦИОНАЛНА ЕЛИМИНАЦИЯ

Една от малко познатите и проучени причини за констипацията, с/без енкомпреза и ДМ, е синдромът на елиминационна дисфункция (СДЕ) (3, 4, 8, 9). Това е патологичен модел на елиминация с неизвестна причина, при който са налице инконтиненция на урина и фекалии у дете, което има вече възпитани навици за уриниране и дефекация, без анатомични и неврологични аномалии. Тези клинични прояви са резултат от заучена реакция за потискане на свръхактивния пикочен мехур. В усилието си да избегне инконтиненцията, детето контрахира сфинктерния комплекс на пикочния мехур и дебелото черво и успява ефективно да потисне неотложността от уриниране и /или дефекация. В други случаи е налице „мързелив” мехур – пациентът има 2-3 микции дневно, свръхразтегнат пикочен мехур, подмокряне и допълнително нарушаване на изхождането (5, 10, 11).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

В своята най-лека форма синдромът се характеризира с неефективна чревна перисталтика, твърди изпражнения, напъни при изхождане, отлагане на уринирането. При микция струята има накъсан ход по типа на „staccato”. В резултат се стига до крайната фаза на заболяването - дневна уринарна и фекална инконтиненция (10, 11).

При по-тежките форми на СДЕ се наблюдават:

• уринарна инконтиненция,
• инфекции на пикочните пътища,
• структурни промени на стената на пикочния мехур или намален капацитет на пикочния мехур,
• ВУР бъбречна хидронефроза,
• тежък запек и енкомпреза (10,12).

Съществува тясна връзка между ВУР и синдрома. ВУР се установява в 30 % от страдащите от СДЕ. При деца с ВУР и СДЕ, 82 % от тях имат епизоди на инфекция на пикочните пътища, докато при тези само с ВУР – инфекцията на пикочните пътища се среща в 18 % (5, 6, 7). В много проучвания, при пациенти, страдащи от ВУР и СДЕ се установява фактът, че степента на ВУР значително се снижава, в случаите, когато към антимикробната профилактика се прибави и лечение на СДЕ (6, 9, 10). Резултатите от др. колективи показват и обратното: при деца, страдащи и от двете заболявания, неуспехът в лечението на СДЕ, води до компрометиране на антирефлуксното лечение (6). Тези факти подчертават необходимостта при децата, с рецидивиращи уроинфекции и ВУР, да се търсят прояви и на СДЕ. Задължително при пациенти с констипация и зацапване трябва да се уточнява наличието на клинични белези на синдрома.

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
За диагнозата на СДЕ спомага добре снетата анамнеза за ежедневните навици на детето, свързани с уринирането и дефекацията.

ДМ се подозира при наличие на:

• задържане на урината до последно;
• експлозивна или интермитентна микция;
• непроизволно изпускане на урина (10).

Запекът се оценява по честота на изхожданията за седмица и по консистенция, според Bristol скалата. (3). Физикалното изследване най-често е без отклонения (2, 5, 6).

Внимателно се обследват:

• лумбосакралната област за окосмяване, васкуларни лезии или др. аномалии;
• подробен неврологичен статус – моторна дейност, дълбоки рефлекси, перинеална чувствителност;
• подробен оглед на гениталиите – аномалии, адхезии, стенози, следи от сексуално насилие.

Лабораторните изследвания могат да покажат наличие на уроинфекция. Инструменталните изследвания включват – абдоминална ехография, уродинамични изследвания, рентген или ЯМР на отделителна система.

Диференциалната диагноза на СДЕ включва уринарни инфекции, ВУР, др. причини за ДМ или констипация.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението довежда до нормализация на дефекацията и функцията на пикочния мехур, намаляване и превантиране на дневната и нощна уринна инконтиненция, енкомпреза и уроинфекции (5,10). На първо място стои регулирането на изхождането. Диетата се обогатява с храни, съдържащи фибри (плодове, зеленчуци), (количеството фибри в g = години+5). Храни с много фибри са – пълнозърнести продукти, сливи, фурми, смокини, грозде, праскови, кайсии, круши, портокали, бобови култури, броколи, целина, карфиол, трици, пуканки (последните се дават след 4-годишна възраст). Увеличава се обемът на приети течности, препоръчват се топли течности като ябълков сайдер, мляко и др. (3). Осигурява се адекватно време за престой в тоалетната, може да се постави малко столче за краката, оставя се детето да релаксира, не се пресира да напусне бързо мястото, ако не желае да седне на тоалетната чиния се търсят други начини (собствено гърне, скрито място и т.н.) (1). При необходимост се назначават лаксативи и очистителни клизми – осмотични препарати, минерални масла, стимуланти на перисталтиката (3). Децата могат да станат зависими от лаксативите и затова те не се назначават за дълги срокове. Констипацията трябва да се регулира, чрез диетични мерки за дълъг период от време (1, 6)

У детето трябва да се възпитават навици за редовно уриниране (всеки 2 часа) и за изпразване на пикочния мехур докрай.

Това се постига чрез тренировъчна програма, включваща:

• често уриниране,
• уриниране докрай (пълно изпразване на пикочния мехур) (10).

Води се микционен календар, или дневник на микциите. Това може да продължи месеци, дори година. В случаите с доказан свръхактивен мехур могат да се прилагат и холинолитици (oxybutynin). (5). Това се прави много внимателно, защото засилват запека. В някои случаи се използват алфа-1 адренергични антагонисти - doxazosin mesyale (cardura), terazosin hydrochloride (hytrin) (5).

ПРОГНОЗА
Усложненията, които се наблюдават, включат:

• психологически отклонения, като в някои случай се нарушава социалният живот на детето;
• локални прояви;
• уроинфекции, ВУР.

Затова третирането на СДЕ е от изключително значение.

Прогресът в лечението на СДЕ може да бъде бавен. Възможни са релапси, особено в началото на терапията. Когато микцията се нормализира и се преодолее констипацията, ефектът е траен. Средно необходимият срок, за постигане на добър резултат, е 6-12 месеца (3, 5, 10). Понякога координацията настъпва спонтанно и е трайна. Това, обаче не оспорва факта за навременно и продължително лечение (5).

Статията е публикувана в списание "MedPost", бр. 9, 2015 г.

Автор:
Доц. Миглена Георгиева – Детски гастроентеролог, УМБАЛ „Св. Марина”, Варна
Доц. Димитричка Близнакова – Детски нефролог, УМБАЛ „Св. Марина”, Варна
Д-р Станислав Стефанов – Детски нефролог, МЦ Клиника НОВА, гр. Варна.

Литература:
1. Abi-Hanna A, A. M. Lake. Constipation and encopresis in childhood. Pediatrics in Review. 1998, 19 (1), 23–31
2. Chen J. J., W. Mao, K. Homayoon, G. F. Steinhardt. A multivariate analysis of dysfunctional elimination syndrome, and its relationships with gender, urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Journal of Urology. 2004, 171 (5), 1907–10
3. Clinical practice guidelines. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for pediatric gastroenterology hepatology and nutrition. JPGN, 43, 2006, e1-e-13e
4. Combs A. J., J. P. Van Batavia, J. Chan and K. I. Glassberg. Dysfunctional elimination syndrome: how closely linked are constipation and encompresis with specific lower urinary tract. J. Urol., 2013, 13, 03964-5
5. Cooper C. S. Voiding dysfunction. 2012, www.emedecine.com