Синдром на Голденар (окуло-аурикуло-вертебрална дисплазия)

› Въведение

› Какво представлява синдромът на Голденар (окуло-аурикуло-вертебрална дисплазия)?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Синдромът на Голденар, известен и като окуло-аурикуло-вертебрална дисплазия, представлява рядко вродено нарушение на развитието. То засяга предимно лицето, челюстите, ушите, очите и гръбначния стълб, но може да обхване и вътрешни органи. Проявите варират от лека лицева асиметрия или изолирана ушна аномалия до сложни малформации, нарушаващи дишането, храненето, слуха и зрението. Диагнозата е предимно клинична, а лечението се определя индивидуално и изисква участието на мултидисциплинарен екип.

Какво представлява синдромът на Голденар (окуло-аурикуло-вертебрална дисплазия)?

Синдромът на Голденар представлява рядко вродено състояние, при което се нарушава развитието на определени структури на лицето, очите, ушите и гръбначния стълб. Той е част от по-широка група нарушения, означавана като окуло-аурикуло-вертебрален спектър.

Характерните изменения възникват още по време на ембрионалното развитие и засягат предимно структури, произхождащи от първата и втората фарингеална дъга. От тях се развиват части от долната и горната челюст, външното и средното ухо, както и определени мускули и нерви на лицето.

Една от най-характерните прояви е лицевата асиметрия, причинена от недостатъчно развитие на костите и меките тъкани в едната половина на лицето, състояние, известно като хемифациална микрозомия. Най-често е засегната само едната страна, но измененията могат да бъдат двустранни и обикновено са по-силно изразени от едната страна.

Възможни са още недоразвитие на долната или горната челюст, малка, неправилно оформена или липсваща ушна мида, стеснение или липса на външен слухов проход, кожни придатъци пред ушите, нарушения на слуха и други.

При част от засегнатите се установяват и вродени изменения на сърцето, бъбреците, дихателните пътища, централната нервна система или други органи.

Честотата трудно може да бъде определена точно поради различните диагностични критерии и вероятното неразпознаване на леките форми. Състоянието се наблюдава малко по-често при момчета. То не е придобито или заразно и малформациите не се разпространяват с възрастта, въпреки че някои последици могат да станат по-забележими с растежа на детето.

Причини и рискови фактори

Точната причина за синдрома на Голденар в повечето случаи остава неизвестна. Смята се, че състоянието има многофакторен произход и вероятно е резултат от взаимодействие между генетична предразположеност и фактори, които повлияват ранното вътреутробно развитие:

• нарушено ембрионално развитие: основните изменения се формират през ранните седмици на бременността, когато се развиват първата и втората фарингеална дъга. От тях произхождат голяма част от костите, хрущялите, мускулите, нервите и кръвоносните съдове на лицето и ушите. Предполага се, че нарушения в движението и диференцирането на клетките на невралния гребен или временно нарушаване на кръвоснабдяването на развиващите се тъкани могат да доведат до характерните малформации
• генетични фактори: повечето случаи възникват спорадично, тоест при дете без други засегнати членове на семейството. При малка част от пациентите са открити хромозомни изменения. Описани са редки семейства с автозомно-доминантно или още по-рядко с автозомно-рецесивно унаследяване
• състояния на майката и особености на бременността: като възможни рискови фактори са установени захарен диабет при майката преди забременяването, многоплодна бременност, забременяване чрез асистирани репродуктивни технологии. Тези зависимости са установени в наблюдателни проучвания. Те показват повишена вероятност, но не доказват, че съответният фактор самостоятелно причинява синдрома
• лекарства и други външни въздействия: в отделни проучвания и клинични случаи окуло-аурикуло-вертебрални аномалии са свързвани с излагане през бременността на вещества с доказан или предполагаем тератогенен ефект, сред които ретиноиди, например изотретиноин, талидомид, микофенолат, някои антиепилептични и други лекарствени средства, кокаин и други вещества, които могат да нарушат кръвоснабдяването на ембрионалните тъкани

При повечето деца със синдром на Голденар не се открива конкретна причина или предотвратим рисков фактор.

Симптоми

Проявите при синдрома на Голденар са изключително разнообразни. При някои деца измененията са леки и засягат предимно едното ухо или едната страна на лицето, докато при други са налице множество краниофациални и органни малформации. Обикновено особеностите се забелязват още при раждането.

Най-често е засегната едната половина на лицето. Двустранни изменения също са възможни, но обикновено са асиметрични и по-тежки от едната страна.

Сред най-характерните клинични признаци се включват:

• изменения на лицето и челюстите: характерна проява е хемифациалната микрозомия (недостатъчно развитие на костите и меките тъкани на едната половина на лицето). Възможните изменения включват видима лицева асиметрия, недоразвитие на долната челюст, а понякога и на горната челюст, по-малка или сплескана скула от засегнатата страна, отклонение на брадичката и устата към засегнатата страна, ограничено отваряне на устата, неправилна захапка и нарушения в подреждането на зъбите, недостатъчно развитие на лицевите мускули и подкожните тъкани, цепнатина на устната и/или небцето, необичайно широка уста, наречена макростомия, парализа или слабост на лицевия нерв
• аномалии на ушите и слуха: ушните изменения са сред най-честите прояви на окуло-аурикуло-вертебралния спектър. Те могат да засегнат едното или двете уши и включват малка и недоразвита ушна мида, тежка деформация или пълна липса на ушната мида, ниско разположено или неправилно оформено ухо, стеснение или липса на външния слухов проход, малки кожни израстъци или вдлъбнатини пред ушната мида, аномалии на костиците и останалите структури на средното ухо
• очни прояви: най-характерната очна находка е епибулбарният дермоид, представляващ доброкачествено вродено образувание, разположено върху повърхността на очната ябълка, обикновено в областта между роговицата и склерата. Други възможни очни изменения са неправилно оформени или асиметрично разположени очни цепки, страбизъм, различна големина на очите, необичайно малка очна ябълка, нарушения на роговицата и зрителната острота
• изменения на гръбначния стълб и скелета: възможни са различни малформации на прешлените, по-често в шийния отдел с клиновидни или недоразвити прешлени, полупрешлени, сливане на съседни прешлени, сколиоза или кифоза, ограничени движения на шията, наклонено положение на главата и шията (тортиколис), аномалии на ребрата

Окуло-аурикуло-вертебралният спектър може да засегне и органи извън областта на лицето. Възможни са вродени сърдечни дефекти, аномалии на бъбреците и пикочните пътища, изменения на ларинкса, трахеята или белите дробове, малформации на централната нервна система, затруднения при хранене, преглъщане или дишане, нарушения в говора, забавено двигателно, езиково или общо развитие.

Усложнения

Рискът от усложнения зависи от засегнатите структури и тежестта на малформациите. Част от проблемите присъстват още след раждането, а други се проявяват или задълбочават с растежа на детето:

• затруднено дишане: тежкото недоразвитие на долната челюст може да причини стесняване или запушване на горните дихателни пътища. При новороденото това може да доведе до шумно дишане, пристъпи на затруднено дишане и недостатъчно снабдяване на организма с кислород. При по-големите деца са възможни хъркане и обструктивна сънна апнея
• проблеми с храненето и растежа: нарушената структура на челюстите, цепнатото небце и затрудненото преглъщане могат да възпрепятстват кърменето или храненето с шише. Възможни са продължително и изморително хранене, задавяне и попадане на храна в дихателните пътища, връщане на храна през носа, недостатъчен прием на хранителни вещества, затруднено наддаване на тегло
• трайна загуба на слуха: малформациите на ушната мида, слуховия проход и средното ухо могат да доведат до едностранно или двустранно намаление на слуха. Ако не бъде открито и компенсирано навреме, то може да затрудни развитието на речта, езиковите умения, ученето и общуването
• зрителни нарушения: възможни са астигматизъм и други рефракционни нарушения, хронично дразнене и изсушаване на окото, непълно затваряне на клепача, увреждане или помътняване на роговицата, амблиопия, трайно намаление на зрението
• нарушения на говора и езиковото развитие: говорът може да бъде повлиян от загубата на слуха, цепнатото небце, неправилната захапка, ограничените движения на челюстта или слабостта на лицевите и оралните мускули. Възможни са забавено проговаряне, неясна артикулация и променено звучене на гласа
• дентални проблеми: неравномерният растеж на лицевите кости може постепенно да задълбочи асиметрията. Често се развиват неправилна захапка, струпване или неправилно разположение на зъбите, липсващи, забавено пробиващи или неправилно оформени зъби, нарушения на дъвченето, болка и ограничена подвижност на долната челюст, проблеми с темпоромандибуларната става
• деформации на гръбначния стълб: аномалиите на прешлените могат да доведат до прогресираща сколиоза или кифоза, болка, ограничена подвижност и неправилна стойка

Видимата лицева асиметрия, многократните операции и нарушенията на слуха или говора могат да повлияят върху самочувствието и социалното развитие. Някои деца са изложени на повишен риск от тревожност, изолация, затруднена адаптация в училище или подигравки от връстници.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при синдрома на Голденар е предимно клинична и се основава на характерното съчетание от лицева асиметрия, недоразвитие на челюстите, аномалии на ушите и очите и изменения на прешлените. Не съществува един лабораторен или генетичен тест, който самостоятелно да потвърждава или отхвърля заболяването, както и напълно унифицирани диагностични критерии.

Най-често диагнозата се поставя непосредствено след раждането или през ранното детство:

• пренатална диагностика: при по-тежки форми някои аномалии могат да бъдат установени още по време на бременността чрез фетална морфология. Ултразвуковото изследване може да покаже лицева асиметрия, недоразвитие на долната челюст, аномалии на ушите, цепнатина на устната или небцето, изменения на гръбначния стълб, сърдечни, бъбречни или други вродени малформации
• преглед след раждането: първоначалната оценка включва подробно изследване на симетрията на лицето и развитието на долната и горната челюст, ушните миди и външните слухови проходи, очите, клепачите и зрителната функция, устната кухина, небцето, езика и захапката, дишането, храненето и преглъщането, движенията на лицето и функцията на лицевия нерв, шията, гръбначния стълб, ребрата и крайниците изследване на слуха: слухът трябва да бъде оценен възможно най-рано, включително когато е засегнато само едното ухо. Обичайният неонатален слухов скрининг може да не е достатъчен за цялостната оценка. Необходимо е периодично проследяване, тъй като слуховото нарушение може да влияе върху развитието на речта и обучението
• офталмологично изследване: пълният офталмологичен преглед включва оценка на зрителната острота, рефракцията, положението и движенията на очите, клепачите и възможността за пълното им затваряне, роговицата и очната повърхност. При малките деца се проследява особено внимателно рискът от астигматизъм, страбизъм и амблиопия
• образни изследвания: образната диагностика се определя според установените изменения и планираното лечение. Така например се назначава рентгенография на гръбначния стълб за откриване на прешленни аномалии и сколиоза, компютърна томография с триизмерна реконструкция се назначава за оценка на лицевите кости, челюстите, темпоромандибуларната става и структурите на ухото
• генетични изследвания: препоръчва се консултация с медицински генетик, особено при двустранни или тежки прояви, множество органни аномалии, изоставане в развитието или други засегнати роднини. Генетичното изследване е важно и за разграничаване на синдрома на Голденар от други заболявания със сходни прояви

Синдромът трябва да бъде разграничен от други вродени състояния с краниофациални аномалии, сред които синдром на Нейгър, синдром на Милър и други.

Лечение

Не съществува лечение, което да отстрани причината за синдрома на Голденар. Леките форми могат да изискват само наблюдение, докато при по-тежките са необходими няколко операции, извършвани на различни етапи от растежа:

• подпомагане на дишането и храненето: при новороденото първостепенно значение имат проходимостта на дихателните пътища и безопасното хранене. В зависимост от тежестта могат да се приложат подходящо позициониране на детето, назална или друга неинвазивна дихателна поддръжка, специални биберони и техники за хранене, хранене чрез назогастрална сонда, гастростома при продължителни тежки нарушения
• корекция на челюстите и лицевата асиметрия: изборът на операция зависи от степента на недоразвитие, функцията на темпоромандибуларната става, възрастта и растежа на лицето
• лечение на ушните аномалии и слуховата загуб: слуховата рехабилитация трябва да започне рано. Могат да се използват конвенционални слухови апарати, костнопроводими слухови устройства, имплантируеми слухови системи, логопедична и слухово-речева терапия, хирургично възстановяване на външния слухов проход при внимателно подбрани пациенти
• лечение на очните изменения: малките епибулбарни дермоиди, които не пречат на зрението и не дразнят окото, могат само да се наблюдават. Оперативното им отстраняване се обсъжда при нарушено зрение или значителен астигматизъм, ограничени движения на окото, хронично дразнене, невъзможност за пълно затваряне на клепачите, изразен козметичен дефект
• ортодонтско и дентално лечение: проследяването от детски стоматолог и ортодонт започва рано и продължава през целия растеж. Лечението може да включва профилактика и лечение на кариесите, ортодонтски апарати, корекция на неправилната захапка, възстановяване или заместване на липсващи зъби, съгласуване на ортодонтското лечение с челюстните операции
• лечение на гръбначните аномалии: леките и стабилни изменения могат да бъдат само наблюдавани. При прогресираща деформация се използват физиотерапия, ортези или хирургична стабилизация и корекция на гръбначния стълб. При нестабилност на шийните прешлени е необходима специална предпазливост при интубация, операции и физически натоварвания
• лечение на съпътстващите заболявания: вродените сърдечни, бъбречни, неврологични и други аномалии се лекуват според техния вид и тежест. При обструктивна сънна апнея терапията може да включва операция, неинвазивна вентилация или други методи за поддържане на дихателните пътища

Допълнителната подкрепа може да включва логопедична терапия, физиотерапия и рехабилитация, ранна интервенция при забавено развитие, образователна подкрепа при слухови или зрителни затруднения, психологическа помощ за детето и семейството, генетично консултиране.

Прогноза

Прогнозата зависи от вида и тежестта на вродените аномалии. При повечето засегнати продължителността на живота е нормална, особено когато липсват тежки сърдечни, дихателни, бъбречни или неврологични увреждания. Ранното откриване на нарушенията на слуха, зрението, дишането и храненето значително подобрява развитието и качеството на живот.

Изображения: freepik.com