Синдром на Блум

› Въведение

› Какво е синдром на Блум?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми при синдром на Блум

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Синдромът на Блум (Bloom syndrome, BS, Bloom-Torre-Machacek syndrome) представлява рядко наследствено генетично заболяване, характеризиращо се с тежка геномна нестабилност, изоставане в растежа, фоточувствителност и силно повишен риск от злокачествени заболявания. Причинява се от мутации в гена BLM, отговорен за възстановяването на ДНК. Заболяването засяга множество органи и системи, протича хронично и изисква доживотно медицинско проследяване. Ранната диагноза и комплексният подход са от решаващо значение за подобряване на прогнозата и качеството на живот.

Какво е синдром на Блум?

Синдромът на Блум представлява рядко, наследствено заболяване, което засяга механизмите на репарация на ДНК и води до повишена нестабилност на генетичния материал. Хората с този синдром имат дефекти в гена BLM, който има значение за правилното развиване и репариране на ДНК при клетъчното делене.

Характерните черти на синдрома включват:

• автозомно рецесивно наследяване: заболяването се проявява само когато човек е наследил две болестни вариации (по една от всеки родител). Носителите на една мутация обикновено са здрави
• ниска честота: честотата на състоянието се изчислява на под един случай на милион в повечето популации, но е относително по-висока в някои групи (например Ашкеназки евреи)
• особености: тъй като повредената репарация на ДНК е в основата на болестта, синдромът на Блум е прототип на така наречените „геномни нестабилни синдроми“, представляващи състояния, при които клетките натрупват щети в ДНК и това води до клинични аномалии и висок риск от неоплазии

Изображение: Синдром на Блум при момче. A)  Развитие на лицеви характеристики при синдрома на Блум. Незабележими на тригодишна възраст (вляво) и все по-разпознаваеми - с овално лице, изпъкнал нос и малка брадичка на деветгодишна възраст (в средата) и 15 години (вляво). B) Кариотип с характерни хромозоми. researchgate.net, Creative Commons Attribution 4.0 International

Основни прояви на състоянието са нисък ръст, слънчево-чувствителен кожен обрив, имунни аномалии, промени в обмяната на глюкозата, както и силно повишен риск от множество видове рак, често в млада възраст.

Причини и рискови фактори

Изображение: AtikaAtikawa, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Синдромът на Блум възниква поради мутации в гена BLM, който кодира протеин от фамилията RecQ хеликази, ключов за поддържането на целостта на ДНК. Този протеин участва в процесите на репарация на повредена ДНК, възстановяване на репликационни грешки и поддържане на структурната стабилност на хромозомите. Когато този механизъм е нарушен, клетките не могат да коригират адекватно щетите в генетичния материал, което води до натрупване на мутации.

Наследяването е автозомно рецесивно, като заболяването се проявява само когато индивид получи две дефектни копия на гена BLM (по едно от всеки родител). Носителите с едно здраво копие обикновено нямат клинични симптоми, но могат да предадат дефектния ген на потомството.

Други фактори, които могат да повлияят на проявата и тежестта на синдрома, са свързани с индивидуалните вариации в гена, вътрешни и външни фактори, които увеличават натоварването на ДНК репарационните механизми, като например излагане на ултравиолетова светлина и други генотоксични агенти.

Симптоми при синдром на Блум

Синдромът на Блум се характеризира с широк спектър от клинични прояви, които засягат различни органи и системи. Симптомите обикновено се появяват още в ранна детска възраст и са резултат от изразената геномна нестабилност.

Изображение: Пациент с клинични характеристики на синдром на Блум. Множество макули тип "кафе с мляко". DOI:10.4103/ijdvl.IJDVL_787_16, LicenseCC BY-NC-SA

Сред характерните клинични белези на състоянието се включва:

• изоставане в растежа: един от най-характерните белези е изразеното изоставане в растежа. Засегнатите лица обикновено имат нисък ръст, ниско телесно тегло и слабо развита мускулна маса, въпреки нормален или повишен апетит. Интелектуалното развитие в повечето случаи е в норма
• обрив: типичен клиничен белег е фоточувствителен кожен обрив, който се появява предимно по лицето, особено в областта на бузите и носа - под формата на пеперуда (маларен обрив). Обривът се засилва при излагане на слънце и често е съпроводен от телеангиектазии, зачервяване и повишена кожна чувствителност. По тялото може да се наблюдават макули тип "кафе с мляко". 
• лицеви аномалии: често се наблюдават и аномалии на лицето, включително тясно, продълговато лице, малка долна челюст, изпъкнали уши
• имунни нарушения: при много пациенти се установяват нарушения на имунната система, най-често под формата на намалени нива на имуноглобулини. Това води до повишена податливост към инфекции, особено на горните дихателни пътища, синусите и белите дробове
• неоплазми: синдромът на Блум е свързан с повишен риск от развитие на злокачествени заболявания, често в по-ранна възраст от обичайното. Най-често се засягат хематологичната система (левкемии и лимфоми), но рискът от солидни тумори, особено на гастроинтестиналния тракт, кожата и други органи, също е значително увеличен
• ендокринни промени: възможни са ендокринни и метаболитни нарушения, включително инсулинова резистентност и развитие на диабет, репродуктивни нарушения и други

Клиничната картина е вариабилна, като тежестта и комбинацията от симптоми се различават значително между отделните пациенти, но общата характеристика остава повишената уязвимост на организма вследствие на дефектна ДНК репарация.

Усложнения

Синдромът на Блум е заболяване с висок риск от развитие на множество и често тежки усложнения, произтичащи основно от хроничната геномна нестабилност и нарушенията в клетъчното делене:

• онкологичен риск: най-сериозното и клинично значимо усложнение е значително повишеният риск от злокачествени заболявания. Пациентите развиват онкологични заболявания в много по-ранна възраст в сравнение с общата популация, често още в детството. Не е рядкост при един и същи пациент да се появят повече от един злокачествен процес през живота
• чести инфекции: лицата са предразположени към повтарящите се инфекции, резултат от вродения имунен дефицит. Намалените нива на имуноглобулини и нарушената функция на имунните клетки водят до чести бактериални, вирусни и гъбични инфекции, особено на дихателната система
• метаболитни усложнения: чести са нарушения в глюкозния метаболизъм и развитие на захарен диабет в по-ранна възраст

С течение на времето хроничните кожни промени и повтарящите се възпалителни процеси могат да доведат до преждевременно стареене на кожата и повишен риск от кожни неоплазии.

Комбинацията от тези усложнения налага продължително, мултидисциплинарно медицинско проследяване, насочено както към ранно откриване на злокачествени заболявания, така и към превенция и контрол на инфекциите и метаболитните нарушения.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при синдром на Блум изисква висока клинична бдителност, тъй като заболяването е рядко и симптомите му могат да наподобяват други генетични или имунологични състояния. Обикновено диагнозата се поставя в детска възраст, но при по-леко протичане е възможно да бъде разпозната и по-късно.

За поставяне на диагнозата са необходими комплексни методи:

• разпит и преглед: подробен разпит, фамилна анамнеза, данни за други подлежащи заболявания, налични оплаквания, данни за изразено изоставане в растежа, характерни кожни промени със силна фоточувствителност, чести инфекции, ранна поява на неопластични заболявания
• цитогенетично изследване: златен стандарт в диагностиката е цитогенетичното изследване, при което се доказва силно повишен брой на сестрински хроматидни обмени (sister chromatid exchanges), което е характерен и почти патогномоничен белег за синдрома на Блум и отразява изключително високата геномна нестабилност на клетките. Съвременната диагностика включва и молекулярно-генетично изследване, чрез което се установяват мутации в гена BLM
• лабораторни усложнения: допълнително могат да се извършват лабораторни изследвания, потвърждаващи имунологични отклонения, включително понижени нива на имуноглобулини, както и изследвания за оценка на метаболитния статус
• образни изследвания: при съмнение за усложнения се назначават образни методи и скринингови изследвания за ранно откриване на злокачествени заболявания

Диагностичният процес изисква мултидисциплинарен подход, като ранното поставяне на диагнозата е от ключово значение за проследяването, профилактиката на усложнения и адекватното информиране на семейството относно наследствения риск.

Лечение

Към момента няма етиологично лечение, което да коригира генетичния дефект при синдрома на Блум. Терапевтичният подход е поддържащ, превантивен и насочен към ранно откриване и контрол на усложненията, с цел подобряване на качеството и продължителността на живота.

Лечението изисква строго индивидуализиран и мултидисциплинарен подход, като основните терапевтични и профилактични направления включват:

• ограничаване на ДНК-увреждащи фактори: пациентите трябва стриктно да избягват ултравиолетовото облъчване поради изразената фоточувствителност и високия риск от кожни неоплазии. Препоръчва се постоянна фотозащита чрез слънцезащитни кремове, защитно облекло и ограничаване на излагането на слънце
• превенция на злокачествени заболявания: поради изключително високия онкологичен риск е необходимо редовно и системно наблюдение за ранни признаци на малигнени процеси. Скринингът трябва да започне в по-ранна възраст и да бъде по-интензивен в сравнение с общата популация
• контрол на инфекциите: при наличие на имунен дефицит се налага внимателно проследяване и своевременно лечение на инфекции. В определени случаи може да се обсъди заместителна терапия с имуноглобулини
• поддържаща и симптоматична терапия: при наличие на метаболитни нарушения, включително нарушения в глюкозния толеранс или диабет, се прилага стандартно лечение според утвърдените препоръки. Дерматологичните прояви се повлияват чрез фотопротекция и симптоматична терапия. При репродуктивни проблеми е подходящо консултиране със специалист по репродуктивна медицина
• генетично консултиране: задължителен елемент от грижата е генетичното консултиране на пациента и неговото семейство, което е от съществено значение при планиране на бременност, особено при носители на мутацията, с цел оценка на риска за потомството

Своевременното, комплексно и целенасочено лечение значително подобряват прогнозата, качеството и продължителността на живот, макар да липсва етиологична терапия и да са необходими доживотни мерки.

Прогноза

Прогнозата при синдром на Блум е вариабилна и зависи основно от тежестта на клиничните прояви и от ранното откриване на усложненията, особено на злокачествените заболявания. В миналото продължителността на живота е била значително ограничена, но благодарение на съвременните диагностични и терапевтични подходи, преживяемостта се подобрява.

Заглавно изображение: DOI:10.4103/ijdvl.IJDVL_787_16, LicenseCC BY-NC-SA, Wikimedia commons