Псевдокруп (субхордален ларингит)

› Въведение

› Какво представлява псевдокруп (субхордален ларингит)?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Псевдокрупът (субхордален ларингит) представлява вид остро възпалително заболяване, засягащо горния респираторен тракт, срещано предимно в ранна детска възраст. Характеризира се с оток и стеснение на ларинкса, които причиняват специфична лаеща кашлица, дрезгав глас и затруднено дишане. Състоянието обикновено има вирусна етиология, като проявите често се появяват внезапно и се влошават през нощта. В повечето случаи протича напълно благоприятно, но при по-тежките форми може да причини значителна обструкция на дихателните пътища, изискваща спешна терапия.

Какво представлява псевдокруп (субхордален ларингит)?

Псевдокрупът (субхордален ларингит) представлява остро инфламаторно състояние, обхващащо горния респираторен тракт, което засяга предимно кърмачета и деца в ранна възраст. Характеризира се с възпаление и оток на лигавицата на ларинкса, особено в областта под гласните връзки (известна като субглотис), което води до обструкция (стесняване) на дихателните пътища и затруднено преминаване на въздуха.

Наименованието псевдокруп се използва за разграничаване от така наречения истински круп, който се асоциира с дифтерийна инфекция и формирането на плътни псевдомембрани в дихателните пътища. За разлика от него, псевдокрупът обикновено се причинява от респираторни вируси и не се характеризира с формиране на подобни мембрани.

Състоянието е известно още и като вирусен круп или остър стенозиращ ларинготрахеит, тъй като инфламаторният процес често обхваща не само ларинкса, но и трахеята. Сред най-типичните признаци на състоянието се включват специфична груба, лаеща кашлица, дрезгав глас и инспираторен стридор (високочестотен шум, който се аускултира при вдишване вследствие на стеснението на горните дихателни пътища).

Псевдокрупът се среща най-често в ранна детска възраст, между шест месеца и три години, но се описва и при по-големи деца. По-високата честота в ранна детска възраст се дължи на анатомичните особености на ларинкса, чийто сравнително тесен просвет позволява дори умерено подуване на лигавицата да причини значително затруднение на преминаването на въздушния поток.

В класическия случай болестта има вирусна етиология и се развива в хода на инфекция на горните дихателни пътища. Началото често наподобява обикновена настинка, с хрема, висока температура и леко общо неразположение. Впоследствие, обикновено вечерните часове или през нощта, се проявяват характерните пристъпи на лаеща кашлица, които могат да бъдат съпроводени от шумно и затруднено дишане.

Протичането обикновено е леко със самоограничаваща се еволюция, като симптомите постепенно отзвучават в рамките на няколко дни. При част от децата е възможно развитието на значителна, тежка обструкция и респираторен дистрес, налагащи спешна медицина намеса.

Причини и рискови фактори

Основната етиологична причина за появата на псевдокруп е подлежаща вирусна инфекция, която води до възпаление на лигавицата на ларинкса и трахеята. В резултат настъпват локален оток, повишена секреция и стеснение на лумена на дихателните пътища, като промените са най-изразени в субглотичната област.

Най-честите причинители на псевдокруп са парагрипните вируси, особено човешкият парагрипен вирус тип 1, който е отговорен за значителна част от случаите.

Други вирусни причинители на състоянието могат да бъдат грипни вируси тип А и В, респираторно-синцитиалният вирус (RSV), аденовируси, риновируси и ентеровируси, човешки метапневмовирус, коронавируси, включително SARS-CoV-2.

Заразяването обикновено става по респираторен (въздушно-капков) път или при директен контакт с инфектирани респираторни секрети. След проникване в организма вирусите инфектират епителните клетки на дихателните пътища и предизвикват локална възпалителна реакция.

Подлежащи бактериални инфекции рядко могат да бъдат причина за псевдокруп, като бактериалният трахеит по същество е отделно, потенциално тежко заболяване, което трябва да се има предвид в диференциалната диагноза.

Редица фактори се описват като рискови и въздействието им може да увеличи вероятността за развитие на псевдокруп, като такива са например:

• възраст: най-висока честота се наблюдава в ранната детска възраст, до три години, когато ларинксът и трахеята имат относително малък диаметър, а субглотичната област е особено уязвима към възпалителение и оток
• пол: състоянието показва малко по-висока честота сред мъжкия пол, като точните причини за това не са напълно изяснени
• сезонност: състоянието се среща значително по-често през есенните и ранните зимни месеци, когато циркулацията на парагрипните вируси и други респираторни патогени е по-интензивна
• рискови контакти: посещението на детски ясли и градини, както и близкият контакт с лица с остри респираторни инфекции, увеличават вероятността от заразяване с вируси, които могат да станат непосредствена причина за развитието на псевдокруп
• изменения на дихателните пътища: при деца със субглотична стеноза или други структурни аномалии на ларинкса могат да се развият значително по-тежки обстурктивни промени в хода на вирусно възпаление

Псевдокруп може да се развие и при напълно здрави деца, без установени предразполагащи заболявания.

Симптоми

Клиничното протичане при псевдокрупа (субхордален ларингит) е типично и в повечето случаи позволява състоянието да бъде диагностицирано още при първичния преглед. Основните прояви са свързани с възпалителния оток на ларингеалната лигавица и последващото стесняване на горните дихателни пътища.

Състоянието най-често стартира с неспецифични прояви на вирусна инфекция, като хрема, запушен нос, леко повишена телесна температура и общо неразположение. След приблизително 12 до 72 часа се проявяват характерните признаци на ларингеална обструкция, които често се засилват вечер или през нощта.

Сред характерните за псевдокруп прояви се включват:

• лаеща кашлица: най-типичният симптом на псевдокруп е сухата, груба кашлица, която наподобява кучешки лай. Тя се дължи на възпалението и обструкцията в областта на ларинкса и често е първият признак, който насочва родителите към болестта. Кашлицата може да има пристъпен характер и обикновено се влошава през нощта, при плач или физическо натоварване
• дрезгав глас: възпалителният процес често засяга гласните връзки, което води до характерна промяна в гласа, който става дрезгав, пресипнал
• инспираторен стридор: стридорът представлява груб, високочестотен дихателен шум, който се долавя предимно при вдишване. Възниква вследствие на турбулентното преминаване на въздуха през стеснения участък на горните дихателни пътища. При по-леките форми стридорът може да се появява само при плач, възбуда или физическа активност. Наличието му в покой е признак за по-значима обструкция и изисква своевременна медицинска оценка
• трудности при дишане: дишането може да стане затруднено, учестено, повърхностно. Наблюдават се хлътване на меките тъкани над гръдната кост, между ребрата или под ребрените дъги при вдишване
• висока температура: температурата обикновено е леко или умерено повишена, като сама по себе си тя не определя тежестта на псевдокрупа

В повечето случаи клиничните признаци са най-изразени през първите една-две нощи, след което постепенно отслабват. Лаещата кашлица обикновено отзвучава в рамките на няколко дни, въпреки че остатъчна кашлица може да се задържи значително по-дълго.

Тежестта на псевдокрупа се определя до голяма степен от тежестта на дихателната обструкция, наличието на стридор в покой, дихателните усилия и общото състояние на детето.

При леката форма са налице характерна лаеща кашлица, леко променен или дрезгав глас и липса на стридор в покой.

При умерено тежката форма е налице стридор в покой, видимо повишени дихателни усилия и хлътване на междуребрените или други меки тъкани при вдишване.

При тежката форма е налице изразен стридор, значителни ретракции на гръдната стена, силно затруднено дишане и нарастващо неспокойствие или изтощение с риск от прогресираща дихателна недостатъчност.

Макар и рядко е възможно фулминантно протичане с животозастрашаващи усложнения.

Незабавна медицинска помощ е необходима при тежко затруднено дишане, посиняване на устните, изразена сънливост, нарушено съзнание или признаци на изтощение.

Усложнения

В масовия случай субхордалният ларингит показва благоприятен ход и при повечето деца не води до сериозни усложнения. Рискът от усложнения е по-висок при деца с подлежащи аномалии на респираторния тракт, при тежко протичане или забавена медицинска консултация и терапия.

Сред най-характерните усложнения при псевдокруп се включват:

• остра обструкция на горния респираторен тракт: най-значимото усложнение на псевдокруп е прогресиращата обструкция на ларингеалния лумен вследствие на възпалителния оток, което води до изразен инспираторен стридор и задълбочаващ се дихателен дистрес
• остра дихателна недостатъчност: при тежко протичане значителната обструкция на дихателните пътища може да доведе до недостатъчна белодробна вентилация и развитие на остра дихателна недостатъчност. Първоначално детето се опитва да компенсира затрудненото дишане чрез увеличаване на дихателната честота и активиране на допълнителната дихателна мускулатура. В хода на прогресията на състоянието компенсаторните механизми се изчерпват, което води до задръжка на въглероден диоксид, хипоксемия и нарушено съзнание. Цианозата и ниската кислородна сатурация са късни признаци на тежка обструкция
• дехидратация: при някои деца затрудненото дишане, фебрлитетът и общото неразположение могат да доведат до намален прием на течности, а продължителната кашлица и дихателният дискомфорт допълнително могат да затрудняват храненето, особено при кърмачета и малки деца
• вторична бактериална инфекция: в редки случаи е възможно развитието на вторична бактериална инфекция на респираторния тракт. Бактериалният трахеит е тежко инфекциозно заболяване, което може да възникне след предшестваща вирусна инфекция и се характеризира с възпаление на трахеалната лигавица, гъсти гнойни секрети и риск от бързо прогресираща обструкция на дихателните пътища

При много малка част от децата тежката ларингеална обструкция може да наложи хоспитализация и интензивно наблюдение, необходимост от ендотрахеална интубация и механична вентилация.

При своевременно разпознаване на симптомите и подходяща терапия повечето деца се възстановяват напълно, без трайни увреждания на респираторния тракт.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при субхордален ларингит обикновено се базира въз основа на типичните клинични признаци и данните от разпита на болния. В повечето случаи не са необходими допълнителни лабораторни или образни изследвания, тъй като съчетанието от лаеща кашлица, дрезгав глас и инспираторен стридор е достатъчно насочващо за болестта:

• разпит и преглед: необходимо е да се обърне внимание на пола и възрастта на детето, началото и давността на оплакванията, наличието на предшестваща респираторна инфекция и особеностите в протичането на болестта. Особено значение имат появата на типична лаеща кашлица, влошаване на състоянието нощем и появата на шумно дишане. При клиничния преглед е необходима оценка на общото състояние на детето, дихателната честота и характер на дишането, наличие на хлътване на междуребрените пространства, надключичните области и меките тъкани над гръдната кост, висока температура, наличие на стридор в покой
• лабораторни изследвания: в класическия случай липсват съществени промени в лабораторните изследвания. При съмнения за бактериална инфекция, атипично протичане, както и за оценка на общото състояние може да се назначат пълна кръвна картина, С-реактивен протеин и други възпалителни маркери. Вирусологични изследвания, включително PCR тестове за респираторни вируси, могат да се използват при определени клинични или епидемиологични обстоятелства
• пулсова оксиметрия: пулсовата оксиметрия позволява неинвазивно измерване на кислородната сатурация в периферната кръв, като изследването е особено полезно при тежко протичане, изразен дихателен дистрес или съмнение за хипоксемия. Нормалните стойности на кислородната сатурация не изключват значителна обструкция на горните дихателни пътища
• образни изследвания: при затруднена диагноза може да се обсъди рентгенография на шията или белия дроб. На предно-задна проекция може да се установи характерно субглотично стеснение на въздушния стълб, известно като steeple sign (симптом на църковната кула). Този рентгенологичен белег не е специфичен за псевдокруп и отсъствието му не изключва диагнозата

При поставяне на диагнозата е необходимо псевдокрупът да се разграничи от други заболявания и състояния, които могат да причинят стридор и затруднено дишане, включително епиглотит, бактериален трахеит, аспирация на чуждо тяло, ретрофарингеален абсцес, алергичен оток и анафилаксия и други.

Лечение

Лечението при псевдокруп се определя от тежестта на клиничните прояви и степента на обструкция на горния респираторен тракт. Целта на терапията е редукция на възпалителния оток на ларинкса, облекчаване на дишането и превенция на усложненията.

Основните терапевтични мерки, които се назначават при псевдокруп, включват:

• общи мерки: плачът, страхът и физическото неспокойствие увеличават дихателните усилия и могат допълнително да задълбочат обструкцията, поради което се препоръчва детето да остане в удобна за него позиция, близо до родителите си. Необходимо е осигуряване на спокойствие и избягване на ненужни манипулации, прием на достатъчно течности, прилагане на парацетамол или ибупрофен при висока температура, активно наблюдение
• лекарства: централно място в лечението при субхордален ларингит заемат кортикостероидите, тъй като потискат възпалителната реакция и намаляват отока на ларингеалната лигавица. Приложението им води до облекчаване на проявите, редуциране на нуждите от допълнителна медицинска помощ и понижаване на риска от хоспитализация. Най-често използваният препарат е дексаметазон, обикновено еднократно, като пероралният път е предпочитан при деца, които могат да приемат лекарството през устата. Използваните дози варират в зависимост от телесно тегло, тежестта на заболяването и съответния клиничен протокол. Клинично подобрение обикновено настъпва в рамките на няколко часа след приложението
• адреналин (епинефрин): при тежък псевдокруп, особено при изразен стридор в покой и значително затруднено дишане, може да се наложи приложение на адреналин чрез небулизация. За разлика от кортикостероидите, чието действие се развива постепенно, инхалаторният адреналин осигурява сравнително бързо облекчаване на дихателната обструкция. Подобрение може да се наблюдава още в рамките на до 30 минути след приложението. Ефектът е краткотраен и обикновено отслабва до около два часа след лечението, поради което адреналинът не замества кортикостероидната терапия, а се използва за бързо, инициално овладяване на проявите, докато се развие противовъзпалителният ефект на кортикостероида
• лечение с кислород (кислородотерапия): при тежки форми на псевдокруп, хипоксемия или признаци на застрашаваща дихателна недостатъчност, като част от комплексната терапия може да се наложи допълнително назначаване на кислородотерапия

След обстойна медицинска оценка и при потвърдено леко протичане на състоянието детето може да бъде лекувано и наблюдавано в домашни условия.

Спешна медицинска помощ е необходима при поява на стридор в покой, особено ако е съчетан с видими дихателни усилия, както и при прогресиращо затруднение на дишането, посиняване на устните, силна отпадналост или нарушение на съзнанието.

Прогноза

Прогнозата при псевдокруп (субхордален ларингит) обикновено е много добра. В повечето случаи състоянието протича леко до умерено, като признаците отзвучават в рамките на три до седем дни, без трайни последици за респираторния тракт. При своевременно и адекватно лечение рискът от сериозни усложнения е сведен до минимум. Възможни са повторни епизоди, особено в ранна детска възраст, като честотата им обикновено намалява с израстването на детето. Тежките форми с дихателна недостатъчност са редки, но изискват незабавна медицинска намеса.

Изображения: magnific.com