Пигментен ретинит

› Въведение

› Причини за развитие на пигментен ретинит

› Симптоми при пигментен ретинит

› Диагноза и изследвания при пигментен ретинит

› Лечение на пигментен ретинит

› Генна терапия при пигментен ретинит

Въведение

Пигментният ретинит (Retinitis pigmentosa, RP) представлява едно от най-често срещаните унаследявани заболявания на ретината (ретинопатии) с честота в световен мащаб от порядъка на 1 на 3000 до 4000 човека. Протича с характерни зрителни нарушения и оплаквания, като въпреки липсата на лечение ранната диагностика позволява забавяне на прогресията и ограничаване на пораженията върху зрителния анализатор.

Причини за развитие на пигментен ретинит

Пигментният ретинит представлява термин за група наследствени очни заболявания, при които се засяга ретината, като според различни проучвания това е най-често срещаното наследствено очно заболяване. Обикновено засяга и двете очи, като първите симптоми могат да бъдат забелязани още в ранно детство или в млада възраст. Прогресията на процеса варира в широки граници.

Установено е, че основната причина за появата на болестта е абнормално генно кодиране на протеините на ретината, като са идентифицирани няколко гена, въвлечени в процеса.

Основният механизъм включва прогресивна загуба на пръчковидните фоторецепторни клетки, покриващи ретината.

При проява на болестта самостоятелно състоянието се означава като несиндромно, а предаването може да се осъществи по автозомно доминантен, рецисивен или по Х-свързан механизъм. По-рядко пигментният ретинит може да възникне и под формата на част от други синдроми, засягащи различни органи и системи.

Характерно в унаследяването на пигментния ретинит е следното:

• автозомно доминантно унаследяване: при тази форма е достатъчно наличието на едно дефектно копие на съответния ген (известни са над 20 подобни гена) за проява на болестта, като рискът се изчислява на 50 процента (родител с този ген има 50 процента шанс да го предаде на всяко свое дете). Мутации в RHO генът са най-честата форма на болестта, като съставляват между 20 и 30 процента от всички случаи. При тази форма се съобщава за положителна фамилна анамнеза и наличие на засегнати роднини
• автозомно рецисивно унаследяване: при всеки от родителите е налице едно абнормално (проблемно) копие на съответния ген (известни са над 35 гена), но при родителите липсват прояви. Децата, които унаследяват две проблемни копия на гена (по едно от всеки родител) показват 25 процента риск от развитие на пигментен ретинит. Най-честата форма е със засягане на USH2A гена
• Х-свързано унаследяване: унаследяването се осъществява от майката, която е насител на проблемния ген (идентифицирани са поне шест такива гена) и показва 50 процента риск от предаване в поколението. Обикновено при тази форма жените нямат оплаквания, като само около 20 процента имат леки към умерени симптоми. При мъжете протичането е по-тежко
• развитие като част от синдроми: най-честата форма на синдромен пигментен ретинит е синдромът на Usher, характеризиращ се със загуба на зрение и слух в ранна детска възраст. Други примери за синдромна форма на състоянието са синдромът на Bardet-Biedl, болест на Refsum, както и състоянието, обединяващо пигментен ретинит, атаксия и невропатия

Симптоми при пигментен ретинит

Клиничното протичане при пигментен ретинит е характерно, като скоростта на прогресия на оплакванията зависи до голяма степен от вида на нарушенията, възрастта на изява, ранната диагноза и лечение, както и от редица други индивидуални фактори.

При някои състоянието стартира от ранна детска възраст, докато при други може да започне в млада и активна възраст. Под въздействието на различни фактори прогресията при част от засегнатите може да е бърза с много бързо влошаване на зрението, докато при други може дълги години да не се установят значителни промени с бавна, плавна прогресия на процеса.

Ранни симптоми

Сред характерните ранни, инициални оплаквания при пигментен ретинит се включват:

• намалено нощно зрение: сред едни от най-ранните прояви на пигментен ретинит е намаляване на нощното зрение и затруднения при слабо осветление. Тези промени са свързани с ранното засягане от болестния процес на пръчиците (специфичните зрителни клетки, отговорни за адаптацията към слаба светлина). Зрението през деня може да е нормално, без промени, като постепенно пациентите се затрудняват с адаптацията към нощното виждане и при смрачаване
• засягане на периферното зрение: в ранен етап пациентите се оплакват от появата на петна в периферното (страничното) зрение

Късни симптоми

С течение на времето и с прогресията на процеса промените се задълбочават, като се появяват редица нови оплаквания:

• тунелно зрение: периферното зрение се засяга до такава степен, че настъпва така нареченото тунелно зрение, при което пациентите виждат само централната част
• отслабване на зрителната острота: постепенно зрителната острота намалява, зрението отслабва и пациентите изпитват затруднения във фокусирането на близко и далечно разположени предмети
• засягане на цветното зрение: при прогресията на пигментния ретинит в значителен процент от случаите се засяга цветоусещането и способността за различаване на отделните цветове, като тежестта варира в широки граници
• фотофобия: настъпва фотофобия или светлобоязън, при която пациентите изпитват дискомфорт при излагане на силна светлина
• други: възможни са различни други оплаквания, включително усещане за мигаща светлина, усещане за поява на светкавици. Постепенно адаптацията към слаба светлина се влошава до настъпване на нощна слепота и невъзможност за различаване на отделни предмети при слабо осветление или в тъмното

Диагноза и изследвания при пигментен ретинит

За установяване и потвърждаване на пигментен ретинит се налага извършването на редица изследвания и тестове за оценка на наличните промени и диференцирането им от някои други, идентично протичащи процеси. Разпита на пациентите има слабо информативно значение, като се обръща внимание на вида, тежестта и давността на оплакванията, наличието на фамилна анамнеза и известни подлежащи заболявания.

За потвърждаване на диагнозата, оценка на тежестта, определяне на вида и други особености на пигментния ретинит често се налага:

• генетична консултация и изследвания: генетичните изследвания (най-често с кръвна проба) могат да установят засягането на определени гени, както и да подпомогнат последващото лечение и възможност за провеждане на генна терапия
• оценка на зрителната острота и цветното зрение: една от първите диагностични стъпки е определяне на зрителната острота, засягане на периферното зрение и цветното зрение с помощта на специфични тестове, както и установяване или не на подлежащи други увреждания, които могат да стоят в основата на засягането на зрението. Извършва се и изследване с насочване на сноп светлина за оценка на реакцията на зениците към светлина
• електроретинография: това изследване измерва електрическата активност в ретината и колко добре ретината реагира на светлина, което има важно значение за ранното откриване на влошеното нощно виждане и особено на нощната слепота

• други изследвания: може да се наложи извършване на оптична кохерентна томография (неинвазивен тест за измерване дебелината на ретината и цялостен анализ на ретината), измерване на очното налягане, автофлуоресцентен тест и други

Лечение на пигментен ретинит

Все още липсва разработено ефективно етиологично лечение при пигментен ретинит, но съвременната медицина предлага някои възможности за забавяне прогресията на процеса. Основната цел на терапията е забавяне прогресивния ход на процеса, съхраняване на зрението и подобряване качеството на живот.

Сред най-често използваните средства и мерки се включват:

• слънчеви очила: редовната употреба на слънчеви очила може да предпази очите от допълнителното увреждащо въздействие на силната слънчева светлина и в дългосрочен план може да забави прогресията на процеса и влошаването на зрението
• витамини и добавки: проучвания показват, че високи дози витамин А (от порядъка на 15 хиляди международни единици на ден) самостоятелно или в комбинация с омега-3 мастни киселини, лутеин и зеаксантин могат да забавят прогресията на пигментния ретинит. Употребата на високи дози витамин А следва да се осъществява под медицински контрол с регулярни профилактични ехографски изследвания на черния дроб и лабораторно проследяване нивата на чернодробните ензими, тъй като витамин А може да окаже хепатотоксично действие във високи дози за кратък или продължителен период от време
• лекарства: при някои пациенти провеждането на локално или системно лечение с карбоанхидразни инхибитори (ацетазоламид, дорзоладмид) може да облекчи някои от симптомите на болестта
• имплант на ретината: при авансирал болестен процес може да се обмисли лечение чрез имплант на ретината (епиретинални или субретинални импланти), като следва да се вземат под внимание всички рискове, които инвазивното лечение крие и да се обсъди дали конкретният пациент е подходящ за подобна терапия

Генна терапия при пигментен ретинит

Някои от формите на пигментен ретинит са подходящи за провеждане на генна терапия, чиято ефективност макар и варираща в широки граници, може да предложи задоволителни резултати при част от засегнатите:

• подходящи пациенти: подходящи за провеждане на генна терапия са пациентите със специфична форма на пигментен ретинит с мутации в двете копия на гена RP65 (двуалелна мутация) и наличие на потвърдена дистрофия в ретината. Честотата на тези пациенти се изчислява на между хиляда и две хиляди случая за САЩ, като за другите райони липсват конкретни данни
• одобрени лекарства: одобрено за употреба и въведено в клиничната практика в някои страни лекарство за провеждане на генна терапия е voretigene neparvovec-ryzl. Достъпът до него е силно ограничен, като към момента се провеждат клинични проучвания и изпитвания с други медикаменти
• ефективност: генната терапия може да постигне задоволителни резултати и възстановяване на част от зрението при известен процент от пациентите, като резултатите варират в широки граници и се влияят от многобройни фактори. Различни проучвания в областта показват между 40 и 70 процента ефективност от приложението на генна терапия

Прогнозата при пигментен ретинит е сериозна, като въпреки че рядко води до пълна загуба на зрението и слепота, процесът прогресира постепенно и нарушава качеството на живот на засегнатите, изпълнението на техни битови, социални и професионални ангажименти.

Изображения: freepik.com

Заглавно изображение: Christian Hamel, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons