Остър коронарен синдром

› Въведение

› Какво представлява остър коронарен синдром?

› Причини и рискови фактори

› Видове

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Острият коронарен синдром обхваща група животозастрашаващи състояния, причинени от внезапно намаляване или прекъсване на кръвоснабдяването към сърдечния мускул. Той включва нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без ST-елевация и миокарден инфаркт със ST-елевация. Най-честата причина е образуването на тромб върху увредена атеросклеротична плака в коронарна артерия. Основната проява е гръдна болка или притискане, често със задух, изпотяване и гадене. Бързата диагноза и своевременното възстановяване на кръвотока са решаващи за прогнозата.

Какво представлява остър коронарен синдром?

Острият коронарен синдром е общо наименование на група животозастрашаващи състояния, причинени от внезапно намаляване или прекъсване на кръвоснабдяването към част от сърдечния мускул. В резултат миокардът не получава достатъчно кислород и се развива остра миокардна исхемия. Ако кръвотокът не бъде възстановен своевременно, сърдечните клетки започват необратимо да загиват и настъпва миокарден инфаркт.

Острият коронарен синдром включва нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента, миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента.

Тези форми имат общ механизъм и често сходни първоначални прояви, но се различават по степента и продължителността на запушването на коронарната артерия, промените в електрокардиограмата и наличието на увреждане и некроза на миокарда.

Най-често състоянието започва с разкъсване или повърхностно увреждане на атеросклеротична плака в коронарна артерия. На това място се активират тромбоцитите и се образува кръвен съсирек. Тромбът може частично или напълно да блокира кръвотока към сърдечния мускул.

При нестабилната стенокардия съществува остра исхемия, но не се установява некроза на сърдечните клетки и сърдечните тропонини не показват характерната за инфаркта динамика. При миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента вече е настъпила миокардна некроза, обикновено без персистираща елевация на ST-сегмента. При миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента най-често има остро пълно или почти пълно запушване на коронарна артерия, с характерни електрокардиографски промени и висок риск от обширно увреждане на миокарда.

Причини и рискови фактори

Най-честата причина за остър коронарен синдром е коронарната атеросклероза. В стената на коронарните артерии постепенно се натрупват липиди, възпалителни клетки, съединителна тъкан и калций, които образуват атеросклеротични плаки.

Острото събитие невинаги възниква в най-силно стеснената артерия. Някои плаки могат дълго време да не причиняват значими симптоми, но да бъдат нестабилни и склонни към внезапно увреждане.

Основните механизми за развитие на остър коронарен синдром включват:

• разкъсване на атеросклеротична плака: при разкъсване съдържанието на плаката влиза в контакт с кръвта. Това активира тромбоцитите и системата на кръвосъсирване и води до бързо образуване на тромб. Той може частично, периодично или напълно да запуши коронарната артерия
• ерозия на атеросклеротична плака: при ерозията се уврежда повърхностният клетъчен слой на плаката, без непременно да се разкъсва нейната фиброзна обвивка. Върху увредената повърхност също може да се формира тромб. Този механизъм се среща сравнително по-често при по-млади пациенти, жени и пушачи
• калциран възел: по-рядко изпъкнал или нарушен калциев възел в атеросклеротичната плака уврежда вътрешната повърхност на артерията и предизвиква тромбоза
• редки причини: остър коронарен синдром може да настъпи и без типично разкъсване на атеросклеротична плака. Възможните механизми включват спонтанна дисекация на коронарна артерия, коронарен вазоспазъм, коронарна емболия, тромбоза на поставен коронарен стент, увреждане на коронарните артерии при травма или медицинска интервенция, вродени аномалии на коронарните артерии, възпаление на коронарните съдове, микроваскуларна дисфункция, засягаща малките съдове на сърцето, употреба на кокаин, амфетамини и други стимулиращи вещества, които могат да причинят вазоспазъм, тахикардия и тромбоза

Рисковите фактори за остър коронарен синдром до голяма степен съвпадат с тези за атеросклероза и коронарна артериална болест. Наличието на няколко фактора едновременно значително увеличава общия риск.

Коригируемите рискови фактори включват тютюнопушене, артериална хипертония, повишен LDL-холестерол и други липидни нарушения, захарен диабет, наднормено тегло и затлъстяване, предимно с натрупване на мастна тъкан в коремната област, метаболитен синдром и инсулинова резистентност, ниска физическа активност, хранителен режим с високо съдържание на наситени и трансмазнини, сол, рафинирани въглехидрати и силно преработени храни, прекомерна употреба на алкохол, употреба на кокаин, амфетамини и други стимулиращи вещества, продължителен психоемоционален стрес, недостатъчен или некачествен сън, нелекувана обструктивна сънна апнея.

Некоригируеми рискови фактори са напреднала възраст, мъжки пол, фамилна анамнеза за преждевременно сърдечносъдово заболяване, наследствена предразположеност, включително фамилна хиперхолестеролемия, преживян в миналото инфаркт, остър коронарен синдром или друга проява на атеросклеротично сърдечносъдово заболяване.

Видове

Острият коронарен синдром обхваща три основни клинични форми. Първоначалното им разграничаване се основава главно на електрокардиограмата, а окончателната оценка включва динамично проследяване на сърдечните тропонини и резултатите от образните и инвазивните изследвания:

• миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (STEMI): STEMI е най-тежката форма на остър коронарен синдром. Обикновено възниква при внезапно пълно или почти пълно запушване на коронарна артерия от тромб. Продължителното прекъсване на кръвоснабдяването причинява некроза, която може да обхване значителна част от дебелината на сърдечния мускул. Характерни са симптоми на остра миокардна исхемия, персистираща елевация на ST-сегмента или други еквивалентни електрокардиографски промени, повишаване или понижаване на сърдечните тропонини с поне една стойност над диагностичната граница, доказателства за остро увреждане и некроза на миокарда
• миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента (NSTEMI): при NSTEMI коронарната артерия най-често е частично запушена или кръвотокът е силно ограничен, но не е прекъснат напълно и трайно. Възможни са също временно запушване, спонтанно разпадане на част от тромба или засягане на по-малък коронарен клон. На електрокардиограмата няма персистираща елевация на ST-сегмента. За поставяне на диагнозата е необходимо да се установи динамично повишаване или понижаване на сърдечния тропонин, съчетано с клинични, електрокардиографски или образни данни за остра миокардна исхемия
• нестабилна стенокардия: нестабилната стенокардия представлява остра миокардна исхемия без доказана некроза на сърдечния мускул. Сърдечните тропонини не показват характерната за инфаркта динамика. Тя може да се прояви като новопоявила се стенокардия с изразени симптоми, болка в покой или при минимално усилие, пристъпи, които стават по-чести, по-продължителни или по-интензивни, намаляване на натоварването, което предизвиква болката, повторна стенокардия скоро след прекаран миокарден инфаркт

Това разделение е важно, защото определя спешността и вида на лечебната стратегия още преди да са готови всички лабораторни резултати.

Симптоми

Най-характерната проява на остър коронарен синдром е внезапна болка или дискомфорт в гърдите. Симптомите могат да започнат в покой, при физическо усилие или след силен емоционален стрес. Понякога възникват постепенно, колебаят се по интензивност или временно отзвучават:

• болка и дискомфорт в гърдите: болката обикновено се усеща зад гръдната кост или в централната част на гръдния кош, се описва като натиск, притискане, тежест, стягане, парене около гърдите, може да продължи повече от няколко минути, да изчезне и да се появи отново, възниква при по-малко усилие от обичайното или в покой, не преминава напълно след почивка, може да не се повлияе или да се повлияе само временно от нитроглицерин. Болката може да се разпространява към едната или двете ръце и раменете, шията и долната челюст, гърба или областта между лопатките, горната част на корема
• други възможни симптоми: острият коронарен синдром може да причини задух или усещане за недостиг на въздух, студена и лепкава пот, гадене и повръщане, замаяност, прималяване или загуба на съзнание, внезапна силна слабост и отпадналост, сърцебиене или усещане за неправилен сърдечен ритъм, бледост, тревожност, болка или тежест в горната част на корема, понякога наподобяваща киселини или нарушено храносмилане
• нетипични и слабо изразени прояви: не всички пациенти имат силна и типична гръдна болка. Острият коронарен синдром може да протече предимно със задух, необичайна умора, гадене или повръщане, студена пот, болка в гърба, челюстта или горната част на корема, замаяност или припадък, внезапно объркване, общо неразположение без ясно локализирана болка. Подобни прояви се наблюдават по-често при възрастни хора, жени, пациенти със захарен диабет, хронично бъбречно заболяване или деменция

Незабавно трябва да се повика спешна медицинска помощ при новопоявила се или необичайна гръдна болка, притискане или тежест, особено когато продължава повече от няколко минути, възниква в покой, се разпространява към ръка, челюст, гръб или горната част на корема, е придружена от задух, студена пот, гадене, отпадналост или припадък.

Пациентът не трябва сам да шофира до лечебното заведение. Симптомите не бива да се изчакват да преминат и не трябва да се приемат за киселини, мускулна болка или тревожност без медицинска оценка. При остър коронарен синдром времето до започване на лечението е решаващо за запазването на сърдечния мускул и живота.

Усложнения

Усложненията при острия коронарен синдром зависят от размера и местоположението на засегнатата зона, продължителността на исхемията, скоростта на възстановяване на кръвотока и придружаващите заболявания. Те могат да настъпят още през първите минути и часове или да се развият дни и седмици по-късно:

• нарушения на сърдечния ритъм: исхемията и некрозата нарушават нормалното провеждане на електрическите импулси в сърцето. Възможни са камерна тахикардия и камерно мъждене, предсърдно мъждене, ускорен или силно забавен сърдечен ритъм, атриовентрикуларен блок и други проводни нарушения. Камерното мъждене е една от основните причини за внезапна сърдечна смърт през първите часове на инфаркта
• остра сърдечна недостатъчност и белодробен оток: при увреждане на голяма част от миокарда сърцето не може да изпомпва ефективно кръвта. Задържането на кръв в белодробното кръвообращение може да причини остър белодробен оток със силен задух, хрипове, кашлица и тежка хипоксемия. Сърдечната недостатъчност може да остане и като трайно последствие след острата фаза
• кардиогенен шок: кардиогенният шок представлява критично намаляване на сърдечния дебит, при което органите не получават достатъчно кръв и кислород. Проявява се с ниско артериално налягане, студена и влажна кожа, обърканост, намалено отделяне на урина и нарушения във функцията на различни органи. Това е едно от най-тежките и животозастрашаващи усложнения на острия миокарден инфаркт
• повторна исхемия и повторен инфаркт: коронарната артерия може отново да се запуши поради нарастване на тромба, непълно възстановяване на кръвотока или тромбоза на поставен стент. Възможно е да се засегне и друг коронарен съд
• перикардит: възпаление на сърдечната обвивка може да възникне в първите дни след инфаркта. То причинява остра гръдна болка, която обикновено се усилва при дълбоко вдишване и в легнало положение и намалява при навеждане напред
• тромбоза и емболия: нарушеното движение на стената на лявата камера създава условия за образуване на вътресърдечен тромб, особено след голям преден инфаркт
• аневризма на лявата камера: увреденият и изтънен участък на камерната стена може постепенно да се разшири и да образува аневризма. Тя увеличава риска от сърдечна недостатъчност, камерни аритмии и образуване на тромби
• други възможни усложнения: острият коронарен синдром може да доведе още до внезапен сърдечен арест, бъбречно или чернодробно увреждане при тежко нарушение на кръвообращението, кървене, свързано с антитромботичната терапия или инвазивните процедури, усложнения на мястото на съдовия достъп след коронарография, тревожност, депресия и страх от повторно събитие, трайно намаляване на физическия капацитет и качеството на живот, смърт

Бързото възстановяване на коронарния кръвоток значително намалява риска от голяма част от тези усложнения.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при остър коронарен синдром се поставя въз основа на симптомите, електрокардиографските промени, динамиката на сърдечните тропонини и резултатите от образните и инвазивните изследвания. Оценката и началното лечение се извършват едновременно, тъй като не трябва да се губи време при съмнение за остър инфаркт:

• разпит и първоначална оценка: уточняват се характерът, локализацията и продължителността на гръдната болка, разпространение към ръцете, челюстта, гърба или корема, връзката с физическо усилие и повлияването от покой или нитроглицерин, придружаващи задух, изпотяване, гадене, замаяност или припадък, времето на начало на симптомите, предходни сърдечносъдови заболявания и интервенции, приемани лекарства и риск от кървене, наличие на сърдечносъдови рискови фактори
• преглед: измерват се артериалното налягане, пулсът, дихателната честота, температурата и кислородната сатурация. Физикалният преглед може да установи белези на сърдечна недостатъчност, шок, аритмия или друга причина за гръдната болка. Нормалният преглед обаче не изключва остър коронарен синдром
• електрокардиография: дванадесетканална електрокардиограма трябва да бъде извършена и интерпретирана възможно най-рано, обичайно до 10 минути след първия медицински контакт. ЕКГ може да покаже елевация или депресия на ST-сегмента, промени в Т-вълните, нови проводни нарушения, патологични Q-зъбци, нарушения на сърдечния ритъм
• сърдечни тропонини: високочувствителният сърдечен тропонин е основният лабораторен показател за увреждане на миокарда. Изследва се при постъпването и при необходимост се повтаря след кратък интервал според използвания диагностичен алгоритъм. За остър миокарден инфаркт насочва повишаване на тропонина, с поне една стойност над горната референтна граница, в съчетание с доказателства за остра миокардна исхемия. Единична повишена стойност не е достатъчна за диагнозата инфаркт. Тропонинът може да бъде повишен и при миокардит, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, бъбречно заболяване, сепсис, тахиаритмия, тежка анемия или хипоксемия, други критични състояния
• други лабораторни изследвания: могат да бъдат назначени пълна кръвна картина, глюкоза и гликиран хемоглобин, креатинин и оценка на бъбречната функция, електролити, чернодробни показатели, липиден профил, показатели за кръвосъсирване
• ехокардиография: ехокардиографията оценява движението на стените на сърцето, систолната функция и фракцията на изтласкване на лявата камера, функцията на дясната камера, сърдечните клапи, наличието на механични усложнения, перикарден излив, вътресърдечни тромби
• коронарография: коронарната ангиография показва точното местоположение и тежестта на стесненията или запушванията в коронарните артерии. Тя позволява едновременно поставяне на диагнозата и провеждане на перкутанна коронарна интервенция с балонна дилатация и поставяне на стент
• допълнителни образни изследвания: в избрани случаи могат да се използват компютърна томография на коронарните артерии, магнитнорезонансна томография на сърцето, рентгенография на гръдния кош, специализирани вътресъдови изследвания при съмнение за дисекация, ерозия или руптура на плака

При потвърден или вероятен ОКС се оценяват рискът от смърт, повторен инфаркт и кървене.

Гръдната болка, задухът и повишеният тропонин не са специфични единствено за остър коронарен синдром. На първо място трябва да бъдат изключени други непосредствено животозастрашаващи състояния, като остър аортен синдром, включително аортна дисекация, белодробна емболия, миокардит, перикардит, руптура на хранопровода.

Диференциалната диагноза включва още стабилна стенокардия, коронарен вазоспазъм, тахиаритмии и брадиаритмии, остра или декомпенсирана сърдечна недостатъчност, хипертрофична кардиомиопатия, тежка аортна стеноза, хипертонична криза.

Лечение

Острият коронарен синдром е спешно медицинско състояние. Лечението започва още при първия медицински контакт и има няколко основни цели, а именно бързо възстановяване на кръвотока към засегнатия миокард, ограничаване на размера на инфаркта, предотвратяване на нарастването на тромба, овладяване на болката и исхемията, лечение на аритмии, сърдечна недостатъчност и други усложнения, намаляване на риска от повторен инфаркт и смърт.

Терапевтичният подход зависи от вида на острия коронарен синдром, времето от началото на симптомите, коронарната анатомия, риска от исхемични усложнения и вероятността за кървене:

• поведение преди постъпване в болница: при съмнение за остър коронарен синдром трябва незабавно да се повика спешна медицинска помощ. Пациентът не трябва сам да шофира до лечебното заведение или да изчаква симптомите да отзвучат. До пристигането на медицинския екип е подходящо пациентът да остане в покой, обикновено в полуседнало положение
• първоначално лечение в лечебното заведение: извършват се бърза клинична оценка, ЕКГ, измерване на кислородната сатурация и вземане на кръв за високочувствителен тропонин и други лабораторни показатели. Осигуряват се венозен достъп и непрекъснато проследяване на сърдечния ритъм, артериалното налягане и сатурацията
• нитрати: нитроглицеринът разширява кръвоносните съдове и може да намали гръдната болка и натоварването на сърцето. Прилага се под езика или интравенозно според клиничното състояние. Нитратите са противопоказани или се използват с особено внимание при ниско артериално налягане, инфаркт на дясната камера, тежка аортна стеноза, прием на инхибитор на фосфодиестераза тип 5, като силденафил или тадалафил, през съответния рисков период, изразена брадикардия или тахикардия с нестабилна хемодинамика
• обезболяване: при силна болка, която не се повлиява от анти-исхемичното лечение, може внимателно да се използва опиоиден аналгетик. Морфинът не се прилага рутинно, тъй като може да понижи кръвното налягане и да забави усвояването на пероралните антитромбоцитни лекарства
• антитромботична терапия: антитромботичната терапия е основна част от лечението. Обикновено се прилага комбинация от аспирин, втори антитромбоцитен медикамент (тикагрелор, прасугрел или клопидогрел). Изборът на конкретния препарат и продължителността на лечението зависят от вида на острия коронарен синдром, извършената интервенция, поставения стент и индивидуалния риск от исхемия и кървене
• антикоагуланти: в острата фаза се използват антикоагуланти, които потискат различни звена на кръвосъсирването. В зависимост от клиничната стратегия могат да се приложат нефракциониран хепарин, еноксапарин, фондапаринукс или бивалирудин
• възстановяване на коронарния кръвоток: първичната перкутанна коронарна интервенция е предпочитаният метод за лечение на STEMI, когато може да бъде извършена достатъчно бързо от опитен екип. По време на коронарографията през артерия на китката или слабинната област до сърцето се въвежда катетър. Запушената коронарна артерия се отваря с балон и обикновено се поставя стент, който поддържа съда проходим. Ако при STEMI първична коронарна интервенция не може да бъде извършена в препоръчания срок и симптомите са започнали сравнително скоро, може да се приложи фибринолитик

При остър коронарен синдром без персистираща ST-елевация времето за коронарография се определя според индивидуалния риск. Незабавна инвазивна оценка е необходима при хемодинамична нестабилност или кардиогенен шок, продължаваща или повтаряща се гръдна болка въпреки лечението, животозастрашаващи аритмии или сърдечен арест, остра сърдечна недостатъчност вследствие на продължаваща исхемия.

При високорискови, но стабилни пациенти се планира ранна инвазивна стратегия. При по-нисък риск подходът може да бъде избирателен след допълнителна клинична и образна оценка.

Аортокоронарен байпас може да бъде необходим при значимо засягане на няколко коронарни артерии, стеноза на ствола на лявата коронарна артерия, анатомия, която не е подходяща за перкутанна интервенция, неуспешна ангиопластика.

Бета-блокерите са опция на избор, като те намаляват сърдечната честота, артериалното налягане и кислородните нужди на миокарда. Те се използват при подходящи пациенти, ако няма сърдечна недостатъчност с нисък дебит, шок, тежка брадикардия, проводно нарушение или друга противопоказание.

Високоинтензивна терапия със статин се започва възможно най-рано независимо от изходната стойност на LDL-холестерола. Статините понижават холестерола, стабилизират атеросклеротичните плаки и намаляват риска от повторни събития.

ACE инхибитор или ангиотензин-рецепторен блокер се препоръчва особено при намалена функция на лявата камера, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, захарен диабет или хронично бъбречно заболяване.

Еплеренон или спиронолактон могат да бъдат назначени след инфаркт при намалена фракция на изтласкване, сърдечна недостатъчност или диабет, ако бъбречната функция и серумният калий позволяват.

Грижите за пациента продължават и след острата фаза, като включват стриктен прием на назначените лекарства, участие в програма за сърдечна рехабилитация, пълно прекратяване на тютюнопушенето, редовна физическа активност след лекарска оценка, подходящо хранене, контрол на телесното тегло, лечение на артериалната хипертония, диабета и дислипидемията, оценка и лечение на тревожност, депресия и нарушения на съня, редовни кардиологични прегледи.

Прогноза

Прогнозата при остър коронарен синдром зависи от вида и обхвата на увреждането, засегнатата коронарна артерия, времето до възстановяване на кръвотока, функцията на лявата камера и наличните усложнения и придружаващи заболявания. Ранното лечение значително подобрява преживяемостта и ограничава трайното увреждане на сърцето. След преживян остър коронарен синдром остава повишен риск от повторен инфаркт, сърдечна недостатъчност, аритмии и смърт. Редовният прием на назначените лекарства, сърдечната рехабилитация и контролът на рисковите фактори подобряват дългосрочната прогноза.

Изображения: freepik.com