Нефробластом (тумор на Вилмс)

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Стадиране 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Тумор на Вилмс е рядък рак на бъбреците, който засяга предимно деца. Известен още като нефробластом, това е най-честият рак на бъбреците при деца. Нефробластомът най-често засяга деца на възраст от 3 до 4 години. Става много рядък след 5-годишна възраст, но може да засегне по-големи деца и дори възрастни в изключително редки случаи.

Най-често е засегнат само единия бъбрек. Но понякога може да засегне и двата бъбрека едновременно.

През годините напредъкът в диагностиката и лечение на този тумор значително е подобрил прогнозата за деца с това заболяване. При адекватно и навреме започнато лечение, прогнозата при повечето деца е добра.

Смята се, че Вилмс се развива от персистираща метанефрична тъкан или нефрогенни остатъци. Те могат да се появят при 1% от инфантилните бъбреци, но обикновено регресират в детството. Тези анормални метанефрични клетки се откриват в до повече от 95% от случаите на двустранен Уилмс, но само в 35% от едностранните тумори.

Хемихипертрофия и аниридия, както и различни урологични заболявания като крипторхизъм, подковообразен бъбрек и хипоспадия, са свързани със злокачествено заболяване, въпреки че е малко вероятно те да играят някаква роля в действителната канцерогенеза.

Двустранното заболяване представлява само около 5% от всички пациенти с тумор на Уилмс и се среща по-често при момичета.

Честота и причини

Туморът на Вилмс е най-честият абдоминален рак в детска възраст и обикновено се проявява на възраст между 3 и 5 години. Всяка година в САЩ има приблизително 650 нови случая. Момичетата са малко по-склонните да имат нефробластом, отколкото момчетата.

Тумор на Вилмс е по-често срещан при африканци и афроамериканци, докато е най-рядко срещан при източноазиатците. 20% от пациентите се диагностицират преди 6-годишна възраст, като средната възраст на диагностициране е 3 години.

Причината за тумор на Вилмс не е точно изяснена, но се смята, че се дължи на генетични промени, които отговарят за нормалното ембрионално развитие на пикочно-половата система. Някои от генетичните маркери, които са свързани с тумора на Уилмс, включват промени в гени WT1, CTNNB1, WTX, които са открити при една трета от пациентите. По-лошата прогноза е свързана с TP53 и със загуба на хетерозиготност. Само около 1% от пациентите с нефробластом имат роднина с болестта, който обикновено не е родител.

Патофизиология

Нефробластом е злокачествен тумор, съдържащ метанефрична бластема, стромални и епителни производни. Характерно е наличието на абортивни тубули и гломерули, заобиколени от вретеновидна клетъчна строма. Стромата може да включва набраздени мускули, хрущяли, кости, мастна тъкан и фиброзна тъкан. Дисфункцията се причинява, когато туморът компресира нормалния бъбречен паренхим.

Мезенхимният компонент може да включва клетки, показващи рабдомиоидна диференциация или злокачествено заболяване. Туморите на Уилмс могат да бъдат разделени на две прогностични групи въз основа на патологични характеристики:

• Благоприятна - съдържа добре развити компоненти, споменати по-горе
• Анапластичен - съдържа дифузна анаплазия (слабо развити клетки)

Симптоми

Нефробластом обикновено се проявява като асимптоматична коремна маса при повечето деца. Основните симптоми, които се проявяват са:

• Коремна болка
• Хематурия (кръв в урината)
• Инфекции на пикочните пътища
• Варикоцеле
• Хипертония или хипотония
• Треска
• Анемия

Коремната болка е най-честият начален симптоми, следвана от хипертония (високо кръвно налягане) и хематурия.

Диагноза

По-голямата част от хората с нефробластом се представят с асимптоматична коремна маса, която се забелязва от член на семейството или лекар. Бъбречни тумори могат също да бъдат открити по време на рутинен скрининг при деца, за които са известни предразполагащи клинични синдроми.

Диагностичният процес включва снемане на подробна анамнеза, физикален преглед и серия от изследвания, включително кръв, урина и образни изследвания.

След като се подозира тумор на Вилмс, обикновено първо се прави ултразвуково изследване на бъбреците, за да потвърди наличието на интраренална маса. Компютърна томография (скенер) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се използват за по-подробно изображение. Накрая самата диагноза се потвърждава от биопсия. В повечето случаи не се прави биопсия, защото съществува риск раковите клетки да се разпространят по време на процедурата. Именно затова лечението основно включва нефректомия, последвана от химиотерапия. Окончателната диагноза се поставя чрез патологично изследване на пробата от нефректомията.

Стадиране

След като се диагностицира тумор на Вилмс се използват допълнителни тестове и изследвания за стадиране на заболяването. Различните образни изследвания се използват, за да се види дали туморът е прогресирал и се е разпространил извън бъбреците. Стадият на рака помага при вземането на решение за лечение.

• Стадий 1 - ракът се намира само в единия бъбрек. Основно се пристъпва към хирургично лечение.
• Стадий 2 - ракът се е разпространил извън бъбрека основно към околната мастна тъкан. Първо се започва с химиотерапия, след което се пристъпва към оперативно лечение.
• Стадий 3 - ракът се е разпространил към околните лимфни възли.
• Стадий 4 - ракът се е разпространил към далечни органи като белите дробове, черен дроб, кости и мозъка.

Лечение

Лечението при нефробластом обикновено е нефректомия (отстраняване на бъбрека), последвана от системна химиотерапия, но някои протоколи първо започват химиотерапия и извършват нефректомия по-късно. Противоположният бъбрек може да бъде изследван, за да се гарантира, че ракът не се е разпространил.

Няма очевидна значителна разлика в краткосрочната заболеваемост, смъртността до три години, честота на повторни хоспитализации между традиционната отворена хирургия или минимално инвазивните техники.

Рутинните биопсии не се препоръчват, освен при необичайни обстоятелства, тъй като биопсията автоматично повишава стадия на тумора (3-ти стадий). Този стадий изисква лъчелечение и химиотерапия.

Следоперативното облъчване може или не може да бъде приложено в зависимост от хистологията на тумора и степента на разпространение. При пациенти без метастази, които ще бъдат подложени на лъчелечение, започването на облъчването в рамките на 14 дни след операция изглежда подобрява общата преживяемост.

Комбинираната химиотерапия обикновено се прилага при по-агресивно заболяване. Първоначалната химиотерапия най-често включва винкристин и дактиномицин. Използват се също доксорубицин, циклофосфамид, карбоплатин и др.

Пациентите с рецидив след първоначална комбинирана терапия обикновено имат по-лоша прогноза от новооткритите пациенти с тумор на Уилмс.

Усложнения и прогноза

Радиацията и химиотерапията са ефективни за подобряване на преживяемостта при пациенти с тумор на Вилмс в по-напреднал стадий. Установено е, че лъчетерапия сама по себе си увеличава риска от рак на костите, гърдата, дебелото черво и щитовидната жлеза по-късно в живота. Освен това увеличава риска от остеопороза.

Химиотерапията с дактиномицин, доксорубицин и винкристин допринася за по-висок риск от вторични злокачествени заболявания, както и специфична токсичност като слух, сърдечна функция и периферна невропатия.

Прогнозата варира в зависимост от стадия на заболяването и хистологията. Благоприятна хистология има нива на преживяемост около 90%, докато преживяемостта при по-лош хистологичен вариант е между 40% и 80%, отново в зависимост от стадия.

По-лошата прогноза е свързана със следните характеристики:

• Анапластична хистология в стадий 2 - стадий 4 тумори
• Дифузната анаплазия е по-лоша от фокалната
• По-висок стадий
• Възраст над две години
• Голям размер на тумора

Изображения: freepik.com