Затруднено носно дишане в детската възраст

Въведение
Назалната обструкция е често срещан симптом в детската възраст. Сама по себе си представлява състояние, при което може да доведе до хипоксия; да предизвика значителен проблем с клинична изява на лицево-челюстни аномалии и кардио-пулмонални дисфункции (10). Понякога, макар и рядко, децата могат да изпаднат в потенциално живото застрашаващи състояния, затова винаги трябва да се има предвид при анализ на диференциалната диагноза.

Детската обструктивна сънна апнея (хъркането) е синдром, който изисква клинично изследване, тъй като се преустановява въздушният поток по време на сън (обикновено за 10 секунди). Обструктивната сънна апнея се причинява от механично запушване на носните пътища и орофаринкса. Причините, които могат да доведат до това състояние са:
Възпалителни/инфекциозни: ОВИ; Алергичен ринит; Риносинуит, Хроничен ринит; Аденоидна хиперплазия; Носна полипоза, ГЕРБ и др.

• Вродени: Кранио-фациални деформитети; Енцефалоцеле; Менингенцефалоцеле; Дермоидни кисти, Тератоми; Хоанална атрезия; Назофарингеална киста.
• Физиологични: Нарушен назален цикъл; Нарушен назо-пулмонарен рефлекс; Пубертет; Менструация.
• Грануломатози: Вегенер синдром; Саркоидоза; Системен лупус еритематодес; Чърг-Щраус синдром и др (5).
• Неопластични: Хондром; Краниофарингеом; Ювенилен ангиофибром; Олфакторен невробластом.
• Други: Изкривена носна преграда; Травма на носа; Чуждо тяло в носа; Медикаментозен ринит; Муковисцидоза, Цилиарна дискинезия и др.

Клинична характеристика
Целите на медицинската оценка са да определят специфичните причини за проблемите; тежестта на обструкцията; както и наличието на асоциираните усложнения. Ако констатираме носна обструкция от самото раждане се предполага вродена малформация, започване на придобито заболяване или травма на носа (6). Трябва да се изследва общото благосъстояние на детето, включително растеж и развитие. Анамнезата трябва да включи въпроси, свързани с родова травма; травма по време на ранното детство; предишни хоспитализации; употребата на медикаменти; хирургична намеса, позиция на тялото по време на сън, стрес у детето, проблеми с гълтането и др. Децата могат често да имат неспокоен и нарушен сън; орално дишане; събуждане с плач; енуреза; скърцане със зъби и др. Продължителността и честотата на апноичните паузи са важни. Може да се наблюдава и затруднено преглъщане. Промяната на гласа (степен на назалност) е индикатор за клиничен анализ и оценка на общото състояние на детето. През деня може да има хиперсомнолентност, в резултат на което да се проявят училищни/поведенчески проблеми.

Анаместично трябва да се разпитва за ринорея, епистаксис или алергия (на самото дете/в семейството). Наличието на Аденоиден фациес се проявява в по-късен етап от носна обструкция и продължителното време на дишане с уста, което води до трайно дишане с отворена уста; характерно изражение на лицето и изгладени назолабиални гънки. Понякога, независимо от извършената аденотомия, отново има „аденоидно лице”, което може да се дължи на дълго време смучене на биберон у детето с клинична деформация на твърдото небце. Другите черепно-лицеви аномалии могат да бъдат свързани с тези симптоми, включително вълча уста, синдром на Даун и др. Зъбната захапка подкрепя диагнозата на отдавнашното значително запушване на носа. Необходимо е да се извърши консултация с ортодонт и да се направи реална оценка на целия орофаринкс, включително с неговите анатомични размери. Ако има налична тонзиларна хипертрофия, аденоидна вегетация или макроглосия, корекцията със зъбен апарат никога няма да достигне съвършенство, т.е. 100%.

Оценката за качеството на гласа включва както оценка на назалност, така и яснота. Когато детето започне да изговаря думите със степен на назалност трябва да започнем да търсим вероятна причина за носна обструкция.

Клиничният преглед включва:

• отоскопия, която може да ни покаже наличие на серозен отит;
• други вродените или придобити носни абнормалитети;
• наличието на някой синдром и т.н. трябва да бъдат точно диагностицирани.

Предна риноскопия е класическият метод за първоначален оглед на носните пътища и се изпълнява относително лесно при малко дете. Носната ендоскопия плаши малкото дете, за което е необходимо да се направи обща анестезия. Това касае и задната риноскопия, която трудно може да се направи под 4-годишна възраст. В носните ходове на детето се поставя дълъг тънък памучен тампон, напоен с разтвор 1:1 от 2% Pontocaine (тетракаин) и 1:1000 епинефрин. По принцип от пет до десет минути трябва да се изчака за анестезиране и постигане на деконгестантен ефект. Регидната или фиброоптичната носна ендоскопия 2,7 мм се понася добре от децата. Използването на видео монитор обективизира още по-ясно наличната клинична находка. При деца, при които имаме съмнение за кардио-пулмонални усложнения, се извършват необходимите клинични изследвания на сърцето (ехокардиография и др.) и белите дробове, които могат да покажат налични аномалии.

Клинични изследвания
Въз основа на предходния клиничен преглед може допълнително да се направят радиологични и лабораторни изследвания на епифаринкса, може да ни обективизира големината на аденоидната вегетация, но тя все пак е свързана с рентгеново облъчване, което може да се избегне. Освен това не големината на „третата сливица” е решаваща за аденотомия, по-скоро честота на боледуване, поява на чести усложнения като: отит, синуит, бронхит, появата на лицево-челюстни деформации и др. Акустичната ринометрия е обективен метод за диагностика на проходимостта на носните пътища с точна оценка на носната геометрия (3). В детската възраст е изключително подходяща за поставяне на правилната диагноза като другото предимство е, че е нерентгенооблъчваща (3).

Рентгенографията на околоносните кухини в детската възраст е недостатъчно информативна, тъй като по време на експонация обикновено детето трудно може да стои с отворена уста или да е неподвижно, което води до наслагване на сенки и понякога се греши относно поставяне на диагнозата синуит. Освен това всеки специалист е необходимо да знае растежа на синусите в зависимост от възрастта на детето. Ако има съмнение за вродена или придобита деформация или тумор, компютърна томография на средната част на лицето на коронарната и аксиални секции са информативни, но трябва да се извършват под обща анестезия, същото се отнася и за ЯМР. При ювенилния назален ангиофибром се прави ангиография.

Полисомнографията е запис по време на сън и показва множество физиологични променливи, но извършването при деца е изключително трудна процедура и не е практична за голяма група за скринингов мащаб (11). Само ако диагнозата е под въпрос, щателният клиничен преглед, параклиниката, генетичните изследвания, както и внимателната анамнеза се считат за полезни. Достатъчно е да се направи аудиозапис от родителите по време на съня на детето, което е лесно и евтино, но има по-малка точност (8).

Диференциална диагноза/Лечение
Когато правим правилна оценка на проходимостта на носните пътища, е необходимо да мислим в диференциално–диагностичен план и като не набеждаваме виновността на евентуална поява на аденоидна хиперплазия. Една от най-честите причини за носна обструкция може да се дължи на:

1. Изкривена носната преграда. Този вид носни деформации са наблюдавани при раждане в над 6% от бебета, освен това има голям процент наследственост. Тази травма може да се появи при интраутеринно позициониране или при вагинално раждане (6). При хората, носът заема основна част от лицевия скелет. По време на съзряването си, децата много често падат и тъй като в детската възраст хрущялната тъкан има голямо водно съдържание, може да се получи „пинг-понг” удар, при което клинически да не се прояви с епистаксис и родителите изобщо да не разберат, че детето е деформирало носните си структури (7). От там произлизат и другите проблеми с вечно запушения нос, нефункционалното дишане с едната ноздра и упоритите носни хреми (4). Въпреки че все още съществуват разногласия по въпроса дали носните деформации при деца може безопасно да се коригират, без да се нарушава костно-хрущялният растеж, в западно-европейските държави се счита, че трябва да се направи корекция, когато има продължителна носна обструкция, която от своя страна може да доведе до значителни лицеви, стоматологични и ортодонтски аномалии на подрастващото дете, особено при деца с „вълча”; „заешка” уста и др. абнормалитети (6,7).

2. Аденоидна хиперплазия. При раждането, нормално, фарингеалната тонзила обикновено е малка. Колкото повече детето претърпява рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища, толкова по-рано тя се уголемява в аденоидна хиперплазия (9). Често аденоидите започват да се размножават като причиняват мукоцилиарна стаза, което води до увеличена аденоидна вегетация, която пък от своя страна води до назална обструкция. Ако се наблюдава комбинация със значителна хиперплазия, то тогава може да се развие обструктивна сънна апнея и поради хипоксията, независимо че детето не е боледувало от чести ангини, има индикации за аденотомия и тонзилектомия. Ако имаме велофарингеална недостатъчност, трябва да се направи парциална аденотомия. Диагнозата се поставя с акустична ринометрия и назална ендоскопия (3), но основно е водеща не големината на аденоидната тъкан, а честотата на боледуване при детето и възникналите усложнения, получени на базата на нейното съществуване.

3. Вродени малформации. Вродените малформации и вродените или придобити тумори най-често присъстват в кърмаческата възраст и ранното детство. Тези тумори включват назални дермоидни кисти, енцефалоцеле, менингоенцефалоцеле, хондроми, тератоми, краниофарингеоми, назофарингеални кисти (Tornwaldt) и др (12). Вродени малформации като хоална атрезия, ако е с едностранно засягане, може да бъде пропусната в началото на живота. Двустранната хоанална атрезия обикновено се идентифицира в неонаталния период. КТ оценка на носа и назофаринкса потвърждава диагнозата, както и степента на заболяването. Извършва се ФЕСХ с продължително стентиране.

4. Детски риносинуит. Детският риносинуит се появява на базата на застой на секрети в носните пътища и води до запушване на носа, смущения в съня, главоболие и др. симптоми. Когато на предна риноскопия се диагностицира гнойна ексудация в средния носов ход, както и задръжка на тези секрети, може да се мисли за поява на риносинуит. Рентгенографията на околоносните кухини в детската възраст е недостатъчно информативна.

Консервативното лечение на острия риносинуит следва следния алгоритъм:

• антибиотици,
• капки и мехлеми в носа за преодоляване на обструкцията и постигане на по-добър назален дренаж;
• антихистамини;
• муколитици;
• след завършване на курса се препоръчва физиотерапия (1).

Когато процесът хронифицира, тогава се прави антрална пункция и се взима материал за микробиологично изследване; препоръчително е да се направи КТ на околоносните кухини, тест за алергия и ако има аденоидна вегетация първо се прибягва до аденотомия, паралелно с функционална ендоназална синус хирургия (2)

Ако има орбитални усложнения на базата на процеса трябва спешно да се прибегне към оперативна интервенция. Консервативната терапия включва отново антибиотици, но това не е водещо като лечение, в продължение на 3 месеца се препоръчват назален лаваж с морска вода и кортикостероиди локално, като дозировката трябва да е много добре прецизирана, според анатомията на носните пътища; при деца внимателно, за да се избегнат страничните действия като епистаксис, потискане растежа на костите и др. Необходимо е да се извършват редовни прегледи от оториноларинголог.

5. Алергичен ринит. Алергичният ринит (световна болест, която поразява почти всяко трето дете), медикаментозният ринит (масовата и безспирна употреба на носни капки) и появата на полипи в носа също са възможни причини за запушване на носа за дълъг период от време при едно дете. Подробната анамнеза и физическият преглед ще ни помогне да се изключат тези възможни диагнози. Ако се констатират носни полипи трябва да търсим муковисцидоза. На базата на проведените алергични тестове трябва да се изгради индивидуална схема на лечение на алергията. За подсилване на общия имунитет имунотерапията е необходима.

Заключение
В обобщение, затрудненото носно дишане при децата е често срещан симптом, който изисква внимателна преценка, за да се стигне до правилното диагностициране след внимателен анализ в диференциално-диагностичен аспект и изграждане на лечебен план при всяко дете (13). Трябва да се вземат предвид не само характерът и тежестта на първично заболяване, но също така и възможните неблагоприятни последици върху растежа на лицевите кости, върху сърдечните и белодробни системи. Консултацията с оториноларинголог е от съществено значение за предотвратяване на процеса и евентуалните усложнения, получени на базата на носната обструкция.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 2, 2015 г.

Автор:
Д-р Диляна Вичева
Катедра по Оториноларингология, Медицински университет, Пловдив

Литература:
1. Консенсус за лечение на остър бактериален риносинуит, Българско Ринологично Сдружение, 2007.
2. Съвременни концепции за консервативното лечение на хроничния риносинуит, Българско Ринологично Сдружение 2012
3. Вичева, Д., Акустична ринометрия. Монография, 2003 год., Издателство “Бойкинг” – Пловдив. ISBN 954-91 362-1-3, 2003г.
4. Вичева, Д., Функционално носно дишане. Международен Бюлетин по оториноларингология, 2005, 2: 43-47.
5. Върбанова Б,  Е. Дянков,  С. Кертикова,  Б. Маневска,  С. Бояджиева,  П. Недев,  Б. Балев. Случай с грануломатоза на Wegener в детската възраст. Ревматология,  1999, VІІ,  бр. 2, 51 -56;
6. Недев П. Видове и типове на деформитетите на носната преграда. Литературен обзор и собсвена класификация. Медународен бюлетин по Оториноларингология. 2007, бр. 3, 30 -35;
7. Недев П., Ембриология на структурите на носната преграда. Литературен обзор. Международен бюлетин по Оториноларингология. 2008 бр 2,  27-30.
8. Недев П., Г. Бояджиев, М. Милков. Видове интервенции при лечението на хъркането и сънната апнея. Международен бюлетин по Оториноларингология. 2008, , бр 2. 44-47.
9. Bhargava R, Chakravarti A. Role of mometasone furoate aqueous nasal spray for management of adenoidal hypertrophy in children. J Laryngol Otol. 2014 Dec;128(12):1060-6.
10. Chirico G, Quartarone G, Mallefet P. Nasal congestion in infants and children: a literature review on efficacy and safety of non-pharmacological treatments. Minerva Pediatr. 2014 Dec;66(6):549-57.
11. Kalashnikova TP, Anisimov GV, Tervo SO, Skurikhin AV. The clinical and polysomnographic characteristics of obstructive sleep apnea syndrome in the children. Vestn Otorinolaringol. 2014; (4):42-5
12. Liu W, Tang Y, Gao L, Huang X, Luo J, Zhang S, Wang K, Qu Y, Xiao J, Xu G, Yi J. Nasopharyngeal carcinoma in children and adolescents - a single institution experience of 158 patients. Radiat Oncol. 2014 Dec 5;9(1):274.
13. Stenner M1, Rudack C1 Diseases of the nose and paranasal sinuses in child. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014 Dec 1;13:Doc10. doi: 10.3205/cto000113. eCollection 2014.