Води ли контролът на алергичния ринит до контрол на бронхиалната асма

Резюме
Алергичният ринит и бронхиалната астма са заболявания, засягащи съответно горните и долни дихателни пътища. Те се срещат често заедно и редица доказателства, обобщени в ARIA, показват връзката между двете заболявания. В настоящия обзор се обсъждат възможностите за повлияване на симптомите на астмата от провеждане на правилно лечение на алергичния ринит на основата на проведени клинични проучвания. Разгледани са въздействията върху астмата на 3 основни групи медикаменти за лечение на алергичен ринит: интраназални кортикостероиди, Н1-антихистамини, антилевкотриени. Установява се благоприятно повлияване на проявите на астмата, намаляване на броя на екзацербациите и нуждата от медикация, но до момента, препоръките са за едновременно лечение и на ринита, и на астмата.
Връзката между алергичния ринит (АР) и астмата е наблюдавана отдавна, но едва през последните години започна да се говори за концепцията за „единен дихателен път“ (1). Това е последствие от нарасналите през последните десетилетия познания за патогенезата на дихателните инфекции. Събрани са множество доказателства не само за едновременното съществуване на алергичния ринит и астма, но и влошаване на състоянието на астмата при инфекции на горните дихателни пътища (2). Проучвания през последните години демонстрират, че експозиция на носната лигавица на въздействие на алергени при пациенти с АР, води до бързо развитие на алергично възпаление в белите дробове, дори и без предшестваща анамнеза за астма или бронхиална хиперреактивност (3). Независимо, че респираторната мукоза, покриваща носа и бронхите, е със сходна анатомична структура, наличието на синусоидни съдове в носната лигавица и гладка перибронхиална мускулатура в белите дробове, обуславят различната реакция на двата органа на алергични стимули. Носът реагира с увеличена секреция и подуване на лигавицата, докато в белите дробове се получава хиперсекреция и бронхоспазъм (4,5).
Редица епидемиологични изследвания показват, че от пациентите с астма до 85% имат АР (6), същевременно, около 40% от болните с алергичен ринит имат или ще развият астма (7, 8). Скорошно изследване за АР при 942 пациенти с астма, извършено от 170 алерголози в Испания установява, че АР се среща при 89,5%.(9).
Неслучайно, през 2001 г. е създаден и документът ARIA – „Алергичният ринит и неговото влияние върху астмата“, в който се дават основни насоки за диагнозата и лечението на алергичния ринит на базата на медицината на доказателствата (10). ARIA е осъвременяван няколко пъти в зависимост от натрупването на нови доказателства. В документа е отделена глава, в която ринитът се разглежда като рисков фактор за контрола на астмата. Приведени са редица доказателства за това. Възрастни и деца с астма и документиран АР имат по-чести хоспитализации и визити при ОПЛ (11). Обичайно астма се развива по-често с пациенти с ринит, отколкото без ринит. The Children‘s Respiratory Study (12) показва, че наличието на диагностициран от лекар АР в ранно детство се съчетава с двойно по-голям риск да развият астма до 11-тата си година. При 23-годишно проследяване, от детска до студентска възраст, е установено, че АР се явява рисков фактор за развитие на астма при деца и възрастни (13). Едно проучване на R. Shaaban дори посочва АР като по-голям предиктор за възникване на астма от атопия без ринит (14).
Не е ясно дали АР представлява ранна клинична манифестация на алергично заболяване при атопични пациенти, които по-късно ще развият астма или самият ринит причинява астма (10). АР и астма са заболявания, които засягат респективно горните и долните дихателни пътища. И двете заболявания се характеризират с възпаление на дихателната лигавица с подобни медиатори и клетки на възпаление (15).
Препоръките на ARIA предполагат, че пациентите с астма трябва да бъдат изследвани за АР, както и всички пациенти с АР да бъдат тествани за астма. Те също предполагат, в идеалния случай, да се провежда комбинирана стратегия за лечение на заболяванията на горните и долните дихателни пътища (10).
В светлината на тези препоръки се поставя въпросът дали контролът на симптомите на АР водят до контрол на проявите на астма.
В експертно ревю през 2010 г. E.Compalati, E. Ridolo, G. Passalacqua et al, (16) правят преглед на извършените проучвания за ролята на лечението с различни групи медикаменти на АР и влиянието им върху астмата. Назалните кортикостероиди, които оказват силен положителен ефект върху симптомите на ринита, комбинирани с инхалаторни кортикостероиди, намаляват бронхиалната хиперреактивност при провокация с метахолин при пациенти с АР и астма и намалява броя на екзацербациите и посещенията на спешни кабинети по този повод (17, 18, 19, 20). В мета анализ на 14 проучвания P. Taramarcaz и P. Gibson (21) установяват тенденция, че назалните кортикостероиди намаляват симптомите на астма и подобряват FEV1, но резултатите не са статистически значими.
Антихистамините са крайъгълен камък в лечението на АР и някои доказателства подсказват, че тяхната употреба може да е от полза при пациенти с астма (22). Потенциалната роля на антихистамините при лечението на пациенти с АР и астма е обект на редица проучвания.
Grant и съавтори (23) провеждат шестседмично, рандомизирано, мултицентрово, двойно-сляпо, паралелно изследване върху безопасността и ефикасността на cetirizine 10 mg/дн. (n = 93) срещу placebo (n = 93) през есенния поленов сезон, при пациенти между 12 и 70 г., с АР и астма. Изследването показва, че cetirizine сигнификантно намалява цялостните астматични симптоми срещу placebo за целия период на изследването, с изключение на третата седмица (P < 0.05). Изследователите заключават, че cetirizine 10 mg/дн. e безопасен и ефикасен в намаляването на симптомите от горния и долния респираторен тракт при пациенти със сезонен АР и астма.
XPERT (24) е продължително 6-месечно, рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно сляпо, с паралелни групи изследване, извършено в 63 европейски центъра. От 551 пациенти 148 (26.9%) с анамнеза за астма, 65 (11.8%) с активна астма, 278 получили levocetirizine 5 mg и 273 получили placebo. Резултатите показват, че при пациентите лекувани с levociterizine се установяват по-малко пристъпи от астма, за разлика от тези с плацебо – средно 0.07 срещу 0.13 (P = 0.035) и, че levocetirizine сигнификантно намалява броя на медикираните астматични прояви за 6 месеца, спрямо плацебо (placebo 13.1% срещу levocetirizine 7.4%; – 43%, P = 0.041). Тези резултати показват, че дълготрайно лечение с levociterizine при пациенти с персистиращ АР имат значим ефект върху съпътстващата астма. Въпреки това изследователите считат, че за по-точни резултати е необходимо проспективно изследване на ефекта на levociterizine върху астмата при пациенти с персистиращ АР (24).
Поставя се въпросът дали лечението с антихистаминови препарати може да осигури превенция на развитието на астмата при пациенти с висок риск. В ARIA от 2010 г. (25) в препоръка № 13 е записано: “При деца с атопичен дерматит и/или фамилна история за алергия или астма (с висок риск за развитие на астма), ние предлагаме клиницистите да не изписват и родителите да не използват орални Н1 антихистамини за превенция на свиркащи хрипове и астма“. Тази препоръка поставя относително висока стойност на избягването на страничните ефекти на Н1 антихистамини при децата и по-ниска стойност на несигурното намаление на риска от развитие на астма или свиркащи хрипове. Препоръката да не се използват орални Н1 антихистамини при тези деца се отнася само за превенция на астма. Препоръката не се отнася за други състояния, при които тези медикаменти са широко използвани (напр. уртикария).
Какви са доказателствата за тази препоръка? До момента има извършени само 3 клинични проучвания сравняващи антихистамини с плацебо за превенция на астма при високо рискови групи (26, 27, 28). Всички проучвания са при деца от 1 месец до 2 г. с атопичен дерматит или позитивна фамилна история за астма и АР. Няма клинични проучвания при възрастни. Две от изследванията (26, 27), при които е използван ketotifen срещу placebo показват, че ketotifen сигнификантно намалява възникването на астма при деца с фамилна анамнеза и високи стойности на IgE. За разлика от тях третото изследване - ETAC, базиращо се на 3 години наблюдение на участващата в проучването популация, cetirizine не предпазва от възникване на астма при деца с атопичен дерматит и позитивна фамилна анамнеза. Сигнификантна и трайна протекция на развитие на астма се установява само при пациенти с висок IgE при тревен полен. Сигнификантна, но нетрайна протекция има при пациенти с висок IgE при домашен прах. Следователно липсват убедителни данни, че Н1 антихистамините биха могли да доведат до превенция на развитието на астма.
Направени са и няколко изследвания на влиянието на антилевкотриените при пациенти с АР и астма, които показват, че те са ефективни при лечението едновременно на ринит и астма (29, 30, 31). Обобщение
Направеният обзор на епидемиологични и клинични проучвания показват, че връзка между АР и астмата съществува. В основата й стои концепцията за единния дихателен път, общото устройство на дихателната лигавица, общите клетки на възпаление, възпалителни медиатори и цитокини в носа и белите дробове. Възпалителни медиатори се откриват в белите дробове и на пациенти с АР и без прояви на астма.
Лечението на АР може да повлияе благоприятно контрола на астмата и може да намали бронхиалната хиперреактивност. Направените клинични проучвания показват подобна тенденция. Различните групи медикаменти – интраназални кортикостероиди, Н1 антихистамини и антилевкотриени действат по различен начин, но общото в тяхното действие е, че повлияват отделни аспекти на алергичното възпаление. Ето защо правилното лечение на АР, в зависимост от вида и тежестта му, е от значение за овладяване на симптоматиката на съпътстващата астма. Все пак преобладават становищата, че директният ефект от терапията на АР върху контрола на астмата трябва да бъде изследван още по-подробно, за да могат да се направят категорични изводи. Липсват достатъчно убедителни доказателства, че Н1-антихистамините могат да доведат до превенция на възникване на астма. За момента се счита, че лечението на АР и астмата трябва да се провеждат паралелно, но добрият контрол на ринита води и до снижена симптоматика на астмата и до редукция на нейните екзацербации и понижава нуждите от медикация.
Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 2, 2015 г.
Автор:
Проф. д-р Румен Бенчев, УМБАЛ „Софиямед“
Д-р Светла Василева, МИ-МВР
Д-р Иван Йорданов, УМБАЛ „Софиямед“
Литература:
1. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. The nose–lung interaction: united airways disease. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 1, 7–14 (2001).
2. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema. Lancet 351, 1225–1232 (1998).
3. Blaiss MS. Rhinitis–asthma connection: epidemiologic and pathophysiologic basis. Allergy Asthma Proc. 26(1), 35–40 (2005).
4. James A, Carrol N. Airway smooth muscle in health and disease: methods of measurement and relation to function. Eur. Resp. J. 15, 782–789 (2000).
5. Gunst SJ, Tang DD. The contractile apparatus and mechanical properties of air smooth muscle. Eur. Resp. J. 15, 600–616 (2000).
6. Global strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma (gina). September 16, 2008. Available аt:http://www.ginasthma.com/guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intid=60. Accessed
7. Bloom B, Cohen RA. Summary health statistics for u.s. Children: national health interview survey, 2006. Vital health stat 10 2007;234:1–79.
8. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, et al. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:419–425.
9. Navarro A, Valero A, Juli? B, et al. Coexistence of asthma and allergic rhinitis in adult patients attending allergy clinics: one year study. J investig allergol clin immunol 2008;18:233–238
10. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) in collaboration with the World Health Organization (WHO). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl):S147-S336.
11. Bousquet J, Gaugris S, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Polos PG, et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy. 2005 Jun;35(6):723-7. Immunol. 1999;104(5):934-40.
12. Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, Halonen M, Morgan W, Taussig LM. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics. 1994;94(6 Pt 1):895-901.
13. Settipane RJ, Settipane GA. IgE and the allergy-asthma connection in the 23-year follow-up of Brown University students. Allergy Asthma Proc. 2000 Jul-Aug;21(4):221-5.
14. Shaaban R et al., Lancet. 2008;372:1049-1057
15. Gaugris S, Sazonov-Kocevar V, Thomas M. Burden of concomitant allergic rhinitis in adults with asthma. J Asthma2006;43:1–7.
16. E.Compalati, E. Ridolo, G. Passalacqua et al, The link between allergic rhinitis and asthma: the uniter airway disease. Expert Rev Clin Immunol. 2010;6(3):413-423.
17. Durham SR. Effect of intranasal corticosteroid treatment on asthma in children and adults. Allergy 54(Suppl. 57), 124–131 (1999).
18. Corren J, Adinoff AD, Buckmeier AD, Irwin CG. Nasal beclomethasone prevents the seasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 90, 250–256 (1992).
19. Foresi A, Pelucchi A, Gherson G et al. Once daily intranasal fluticasone propionate (200 micrograms) reduce nasal symptoms and inflammation but also attenuates the increase in bronchial responsiveness during the pollen season in allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 98, 274–282 (1996).
20. Watson WT, Becker AB, Simons FER. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J. Allergy Clin. Immunol. 91, 97–101 (1993).
21. Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis.Cochrane Database Syst. Rev. 3,CD003570 (2003).
22. Robert A. Nathan, MD, Management of Patients with Allergic Rhinitis and Asthma: Literature Review, Southern Medical Journa, september 22, 2009
23. Grant JA, Nicodemus CF, Findlay SR, et al. Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1995;95:923–932.
24. Bachert C, Bousquet J, Canonica GW, et al. Levocetirizine improves quality of life and reduces costs in long-term management of persistent allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:838–844.
25. Brozek K et al., J Allergy Clin immunol. 2010;126:466-476
26. Iikura Y et al., Ann Allergy. 1992 Mar;68(3):233-6.
27. Bustos GJ et al., Clin exp allergy. 1995;25:568-573
28. ETAC Study Group. Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in double blind randomized placebo controlled trial. Pediatr. Allergy 3, 116–124 (1998).
29. Wilson AM, O’Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Med. 116, 338–344 (2004).
30. Philip G, Nayak AS, Berger WE et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr. Med. Res. Opin. 20, 1549–1558 (2004).
31. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin. Exp. Allergy 31, 616–624 (2001).