Болест на Хартнуп (Hartnup)

› Въведение

› Какво представлява болестта на Хартнуп?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Болестта на Хартнуп представлява рядко наследствено метаболитно заболяване, свързано с нарушен транспорт на определени аминокиселини в тънкото черво и бъбреците. В резултат се развива намалена абсорбция на триптофан и повишена екскреция на аминокиселини с урината, което може да доведе до функционален дефицит на ниацин. Заболяването се унаследява автозомно-рецисивно и може да протича безсимптомно или с периодични кожни и неврологични прояви. При навременна диагноза и подходящо лечение симптомите обикновено се контролират успешно.

Какво представлява болестта на Хартнуп?

Болестта на Хартнуп представлява рядко наследствено метаболитно заболяване, при което е нарушен транспортът на някои аминокиселини през клетъчните мембрани на тънкото черво и бъбречните тубули.

Това води до намалена абсорбция от храната и повишена екскреция с урината на така наречените неутрални аминокиселини, сред които най-значима е триптофанът.

Триптофанът е важна аминокиселина, тъй като участва в синтеза на редица биологично активни молекули, включително ниацин (витамин B3), серотонин и мелатонин. Поради нарушения транспорт при болестта на Хартнуп се развива вторичен функционален дефицит на ниацин, което обуславя част от клиничната картина.

Заболяването се унаследява автозомно-рецисивно и се дължи на генетични мутации.

Клинично болестта може да протича безсимптомно или с периодични епизоди, които наподобяват пелагра. Най-често се наблюдават кожни прояви, неврологични симптоми и психични промени, като оплакванията обикновено се провокират от фактори като недохранване, инфекции или стрес.

Причини и рискови фактори

Основната причина за развитието на болестта на Хартнуп е мутация в гена SLC6A19, разположен на хромозома 5. Този ген кодира натрий-зависим транспортер на неутрални аминокиселини, който функционира основно в епителните клетки на тънкото черво, където участва в абсорбцията на аминокиселини от храната, но също и в проксималните бъбречни тубули, където осъществява реабсорбция на аминокиселини от първичната урина.

Когато този транспортер е дефектен, неутралните аминокиселини не се абсорбират ефективно в червата и не се реабсорбират адекватно в бъбреците. В резултат се развива характерна неутрална аминокиселинурия.

Болестта на Хартнуп се предава автозомно-рецесивно, съответно се проявява, когато човек унаследи две копия на мутиралия ген (по едно от всеки родител), като родителите обикновено са безсимптомни носители.

При много пациенти симптомите не са постоянни, а се появяват епизодично, като могат да бъдат отключени от различни фактори, включително недостатъчен прием на белтъци с храната, недохранване или дефицит на витамини, особено на ниацин, чести инфекции, физически или психически стрес, интензивно излагане на слънчева светлина може да провокира кожните прояви.

Комбинацията между генетичния дефект и тези фактори определя индивидуалната тежест на заболяването, като при някои пациенти проявите могат да бъдат леки или почти незабележими.

Симптоми

Клиничната картина при болестта на Хартнуп е много вариабилна. При част от пациентите заболяването протича почти безсимптомно, докато при други се наблюдават периодични епизоди на кожни и неврологични прояви, наподобяващи тези при пелагра. Симптомите обикновено се проявяват в детска възраст, но могат да се появят и по-късно.

Проявите са свързани основно с нарушен метаболизъм на триптофана и вторичен дефицит на ниацин:

• кожни прояви: кожните симптоми са сред най-характерните за заболяването и често се появяват след излагане на слънчева светлина. Възможни прояви са фоточувствителен обрив по откритите части на тялото, еритем и лющене на кожата, хиперпигментации или хипопигментации, суха и груба кожа
• неврологични симптоми: неврологичните прояви обикновено се появяват епизодично и могат да варират по тежест. Най-често се наблюдават атаксия (нестабилна походка), тремор, главоболие, световъртеж, мускулна слабост, нарушена координация. При някои пациенти могат да се развият и преходни неврологични епизоди, наподобяващи енцефалопатия
• психични и когнитивни прояви: възможни са и промени в психичното състояние, като например прекомерна раздразнителност, емоционална лабилност, депресивни симптоми, затруднена концентрация. При по-тежки случаи могат да се наблюдават обърканост или поведенчески нарушения
• други: при част от пациентите могат да се наблюдават и диария, забавяне на растежа при деца, повишена чувствителност към слънце, обща отпадналост и други

Симптомите често се появяват периодично, като между отделните епизоди пациентите могат да бъдат напълно без оплаквания.

Усложнения

При навременна диагноза и подходящо лечение болестта на Хартнуп обикновено има добра прогноза.

Въпреки това, при нелекувани или тежки случаи могат да се развият различни усложнения:

• кожни изменения: продължителното излагане на слънце при наличие на заболяването може да доведе до персистиращи кожни лезии, пигментационни нарушения, хроничен фоточувствителен дерматит
• неврологични нарушения: при тежки или повтарящи се епизоди могат да се развият персистираща атаксия, неврологичен дефицит, когнитивни нарушения
• психични разстройства: продължителният дефицит на ниацин може да доведе до депресивни състояния, поведенчески промени, нарушения в концентрацията и паметта

При деца с тежко протичане е възможно да се наблюдават забавен растеж и нарушено неврокогнитивно развитие.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при болестта на Хартнуп се поставя въз основа на клиничната картина, лабораторните находки и генетичното изследване. Заболяването често се подозира при пациенти с фоточувствителен дерматит, неврологични симптоми и характерни промени в аминокиселинния метаболизъм:

• разпит и преглед: в хода на диагностичния процес важна роля има подробната анамнеза, включително данни за епизодични кожни обриви, особено след излагане на слънце, неврологични прояви като атаксия, тремор и нарушения в координацията, психични симптоми, фамилна анамнеза за подобни симптоми или установено метаболитно заболяване. Физикалният преглед може да установи фоточувствителен дерматит, неврологични отклонения или признаци на вторичен дефицит на ниацин
• лабораторни изследвания: основният лабораторен белег на заболяването е повишената екскреция на неутрални аминокиселини с урината. Най-често се назначават анализ на аминокиселини в урината, аминокиселинен профил в плазмата и изследване на метаболити на триптофана в урината. Общите лабораторни показатели могат да се използват за оценка на хранителния статус и евентуален дефицит на витамини
• генетично изследване: потвърждаването на диагнозата се извършва чрез молекулярно-генетичен анализ. Генетичното изследване има значение както за окончателното потвърждаване на диагнозата, така и за генетично консултиране на семейството

Поради разнообразната клинична картина болестта на Хартнуп трябва да се диференцира от други заболявания, които могат да причинят фоточувствителен дерматит, неврологични симптоми или нарушения в аминокиселинния метаболизъм, като такива например са пелагра, фенилкетонурия, синдром на Фанкони, системен лупус еритематозус и други.

Лечение

Лечението при болестта на Хартнуп е насочено основно към предотвратяване на симптомите и коригиране на вторичния дефицит на ниацин, който възниква вследствие на нарушеното усвояване на триптофан. При повечето пациенти заболяването протича сравнително леко и подходящите диетични и медикаментозни мерки водят до значително подобрение на симптомите:

• диета: една от основните терапевтични мерки е диета, богата на белтъци, тъй като повишеният прием на протеини подпомага доставянето на достатъчно количество аминокиселини чрез алтернативни механизми на абсорбция. Препоръчва се хранителен режим, включващ достатъчно месо, риба и яйца, млечни продукти, бобови култури, ядки и семена
• суплементация: основен елемент от лечението е приложението на ниацин (витамин B3) или неговия амид ниацинамид. Добавянето на витамин B3 компенсира намаления синтез на ниацин от триптофан, предотвратява развитието на симптоми, подобни на пелагра, подобрява кожните и неврологичните прояви
• фотозащита: тъй като кожните прояви често се провокират от ултравиолетова радиация, се препоръчват мерки за фотозащита, включително ограничаване на продължителното излагане на слънце, използване на слънцезащитни кремове, носене на защитно облекло при силно слънчево облъчване
• контрол на провокиращите фактори: при пациенти с болест на Хартнуп е важно да се избягват фактори, които могат да провокират симптомите, включително недохранване, инфекции, силен физически или психически стрес

При наличие на неврологични или психични прояви може да бъде необходимо и симптоматично лечение, съобразено с конкретните оплаквания.

Прогноза

Прогнозата при болестта на Хартнуп обикновено е благоприятна, особено при ранно диагностициране и адекватно лечение. Приемът на ниацин, подходящият хранителен режим и ограничаването на провокиращи фактори значително намаляват честотата и тежестта на симптомите. При много пациенти заболяването протича леко и не води до сериозни дългосрочни усложнения.

Изображения: freepik.com