Болест на Фабри

› Въведение

› Честота

› Причини

› Симптоми и усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Болестта на Фабри, наричана още болест на Андерсън-Фабри, представлява рядко генетично лизозомно заболяване с мултисистемни увреждания и засягане на кожата, централната нервна система, бъбреците, сърдечно-съдовата система, слуха, зрението. Описана е за първи път през 1898 година едновременно от дерматолога Йоханес Фабри и хирурга Уилям Андерсън.

Засяга в еднаква степен всички етнически, расови и демографски групи, като през последните години се установява значително по-висока честота, отколкото се е предполагала доскоро във връзка с подобряване на диагностичните методи.

Честота

Трудно е да се определи точната честота на болестта на Фабри в световен мащаб, като се счита, че приблизително 1 на 40 000 мъже страдат от класическата форма на заболяването, докато късната и атипична форма се среща многократно по-често и засяга 1 на 1500 до 4000 мъже. В световен мащаб средното разпространение на болестта на Фабри се изчислява на 1 на 15 000, но липсата на ранни методи за диагностика и подценяване на проблема могат да са причина за привидно по-ниска честота.

Проучване в Италия показва изключително висока честота в рамките на извършен инициативен скрининг на новородените, показващ разпространение от порядъка на 1 на 3100 новородени. Други проучвания, проведени в Тайван, показват изненадващо висока честота сред новородените момчета от порядъка на 1 на 1500.

Причини

Основната причина за болестта на Фабри е мутация на гена GLA (алфа-галактозидаза А), необходим за разграждането на сфинголипидите (вид мастни вещества). Състоянието представлява вид лизозомно нарушение на съхранението. Лицата, които унаследяват този дефектен ген, не могат да произвеждат достатъчно ензим, вследствие на което настъпва натрупване на мастни вещества и различни по вид и тежест полиорганни увреждания, поради натрупването им в кръвоносните съдове, сърцето, бъбреците, кожата, централната нервна система.

Болестта се унаследява по Х-свързан механизъм като боледуват по-често и в по-тежка форма мъжете. Засегнатите бащи могат да предадат заболяването само на своите дъщери, докато при засегнатите жени е налице 50 процента вероятност от предаване на заболяването в потомството.

Фенотипната експресия зависи до голяма степен от възрастта на проява на първите признаци, а при жените до голяма степен зависи от нивото на Х-инактивиране.

Различават се два основни вида или две основни форми на болестта на Фабри, а именно:

• класически тип: симптомите при класическата форма на болестта на Фабри (болест на Фабри с ранно начало) се проявяват в детството или в юношеските години. Един от характерните признаци на заболяването, а именно болезнено усещане за парене на ръцете и краката, може да се забележи още при деца на две години. Симптомите постепенно прогресират, влошават се и е налице висок риск от мултисистемни усложнения
• атипичен тип: лицата с атипична форма на болестта на Фабри (болест на Фабри с късно начало) са по-леко засегнати, като първите признаци са налице след 30 годишна възраст. Често състоянието се диагностицира по повод сърдечни нарушения или бъбречна недостатъчност

Симптоми и усложнения

Симптомите при болест на Фабри варират в значителна степен, като са по-изразени при мъжете, както и при поява в ранна възраст. С течение на времето оплакванията прогресират и показват склонност към развитие на различни по вид и тежест усложнения.

Сред най-характерните симптоми при болест на Фабри се включват:

• болков синдром: възможно е изпитване на болка в цялото тяло или локализирана болка в областта на крайниците (акропарестезия), която може да прогресира с времето. Характерни при някои пациенти са така наречените кризи, при които болката става изключително интензивна за период от няколко минути, часове или дори дни. Болката често се влошава при физическо натоварване
• неврологични прояви: изтръпване, мравучкане, усещане за парене в областта на дланите и ходилата, непоносимост към промени в температурата (непоносимост към студ и топлина), поява на тинитус (шум или звънене в ушите), нарушения на слуха, склонност към депресия и тревожност

• кожни прояви: сред най-характерните кожни прояви се включват ангиокератомите, представляващи малки, неболезнени, червинакави или лилави на цвят папули, преобладаващи в областта на бедрата, около пъпа, слабините, както и развитие на хипохидроза или анхидроза (намалено до липсващо изпотяване)
• зрителни нарушения: зрителните нарушения са изключително разнородни, като много често се наблюдава засягане на роговицата и конюнктивата. Възможни са промени в съдовете на ретината, развитие на катаракта, оклузии на ретиналната артерия, атрофия на зрителния нерв, дефекти на зрителното поле, синдром на сухото око и други
• стомашно-чревни оплаквания: проявите от страна на храносмилателната система най-често включват болка в корема, подуване, диария или констипация (запек), като при част от засегнатите могат да имитират синдром на раздразненото черво
• бъбречни нарушения: засягането на бъбреците е изключително често, като един от първите признаци е откриването на белтък в урината (протеинурия). В резултат от увреждането на бъбреците при много от засегнатите е налице оточен синдром (подуване), засягащ най-често и видимо долните крайници. Възможно е и развитие на анемия и нарушения в системната циркулация с постепенната прогресия на бъбречните увреждания
• сърдечно-съдови промени: болестта на Фабри може да засегне сърцето по различни начини. От една страна натрупването на сфинголипиди в клетките на сърдечния мускул води до удебеляването му и хипертрофия с развитие на кардиомегалия (увеличаване размерите на сърцето), което значително затруднява функционалната му активност. От друга страна могат да настъпят различни по вид и тежест ритъмни и проводни нарушения, включително и пълен сърдечен блок

Трудно може да се постави ясна граница между симптомите и усложненията при болестта на Фабри, тъй като всички се дължат на натрупването на мастни вещества. Сред най-сериозните усложнения се включват сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, инсулт, дихателна недостатъчност и други.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при болест на Фабри изисква подробни и целенасочени изследвания във връзка с разнородната клинична картина и наличните сходства с редица други заболявания:

• разпит и преглед: данни за налична позитивна фамилна анамнеза или резултати от проведени генетични изследвания, давност и особености на оплакванията в комбинация с обстоен физикален преглед, определяне на неврологичния статус и цялостна оценка на общото състояние
• лабораторни изследвания: назначават се подробни лабораторни изследвания (кръвна картина, чернодробни ензими, бъбречни показатели, маркери на възпалението и други) с цел определяне степента на уврежданията и подпомагане на диференциалната диагноза. При мъже за подпомагане диагностичния процес и потвърждаване на състоянието се проследяват нивата на алфа-глюкозидазната активност, като нива под един процент свидетелстват за болестта

• генетично изследване и консултация: молекулярно-генетичният анализ на GLA гена е най-точният и сигурен метод за диагностициране на болестта на Фабри при жените. При планиране на бременност може да се обмисли извършването на генетична консултация за оценка на риска от предаване на болестта
• образни изследвания: коремна ехография, рентгенография, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография и други се назначават за определяне на тежестта на наличните органни увреждания. При някои пациенти потвърждаване на диагнозата се осъществява след хистологичен анализ на материал, получен при бъбречна биопсия
• скрининг при новородени: в някои страни е въведена задължителна програма за скрининг на новородени за болест на Фабри и други нарушения в лизозомното съхранение и метаболитни наследствени заболявания

В диференциалната диагноза трябва да се вземат под съображение някои идентично протичащи и споделящи общи характеристики състояния, включително ювенилен артрит, ревматична треска, дегенеративни неврологични заболявания, наследствена хеморагична телеангиектазия, фукозидоза, болест на Мениер, синдром на раздразненото черво, болест на Шиндлер, както и всички състояния, проявяващи се с бъбречна недостатъчност.

Лечение

Все още липсва дефинитивно етиологично лечение на болестта на Фабри, но са разработени някои терапевтични алтернативи, които позволяват поддържане на относително високи нива на липсващия ензим и съдействат за забавяне прогресията на съответните полиорганни увреждания. Сред най-често използваните форми на лечение при болестта на Фабри се включват:

• ензимна заместителна терапия: агалсидаза бета и пегунигалсидаза алфа представляват синтетични форми на ензима алфа-галактозидаза А, които се прилагат по схема (най-често се назначават интравенозно на всеки две седмици). Във връзка с висока алергогенен потенциал за намаляване рисковете от алергична реакция, вследствие терапията, често се назначават предварително подходящ антихистамин (противоалергично средства)
• лекарствена терапия: през 2004 в САЩ, а две години по-късно и в Европа, се одобрява лекарственият препарат мигаластат за лечение на определени генетични варианти на болестта на Фабри при лица над 16 години. Използва се за дългосрочна терапия и е средство на първи избор при лица с особен вид мутация и липса на нарушения във функционалната активност на ензима, като се нарича още фармакологичен шаперон

• симптоматично лечение: за облекчаване на някои от симптомите при болестта на Фабри се използва лекарства от различни фармакологични групи, съобразно особеностите при всеки отделен пациент. Могат да се използват обезболяващи, противовъзпалителни средства, антидепресанти, някои витамини, минерали и много други

Като част от мерките за комплексното лечение, независимо от формата на болестта на Фабри и нейната тежест, е необходимо регулярно проследяване на пациентите и профилактични изследвания с цел ранно установяване на развиващи се усложнения и предприемане на съответните мерки.

Прогноза

Болестта на Фабри показва прогресивен характер, като тежестта на симптомите и честотата на усложненията нарастват с възрастта на засегнатите. Пациентите с болест на Фабри са изложени на по-висок риск от възникване на животозастрашаващи състояния и при тях се установява скъсяване на очакваната продължителност на живота. Така например при диагностицираните мъже средната продължителност на живота е около 50 до 60 години, докато при жените, във връзка с по-леко протичане, е около 70 години.

Изображения: freepik.com