Акне в детска възраст

Acne vulgaris е често кожно заболяване, което засяга 50-65 % от хората през определен период от живота. Характеризира се с наличие на невъзпалителни фоликуларни папули или комедони и пустули, и нодули, при по-тежките форми.

Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са областта на лицето, горната част на гърдите и гърбът.

Рядко се установява външна причина за заболяването, но е описана форма на механично акне при атлети, вследствие на носене на ленти в областта на челото и др. спортни аксесоари. Някои козметични средства също могат да усложнят акнето. Лекарствата, които провокират акне са кортикостероидите, литиевите соли, някои антиепилептични агенти и йодни препарати.

При различни ендокринни заболявания, като конгенитална хиперплазия на надбъбречните жлези, поликистозни яйчници, при които се наблюдава хиперсекреция на андрогени, могат да тригерират развитието на аcne vulgaris. Наследствеността също е от голямо значение. Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна.

За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора:
1. фоликуларна епидермална хиперплазия,
2. хиперкератинизация,
3. излишък на себумна секреция,
4. Propionibacterium acnes, отговорен косвено за възпалението.

Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход, дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS), са свързани с образуването на микрокомедони - първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация. Други фактори, водещи до фоликуларна хиперпролиферация са наличието и действието на проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини.

Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект 2. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5 alpha редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум 2. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.

Propionibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се открива в много от акне лезиите. Въпреки че не е открит в ранните лезии на акне - микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. P. acnes стимулира възпалението, чрез продукция на проинфламаторни медиатори 3, които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че P. acnes се свързва с toll-like рецептор 1 и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към P. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.

Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към P. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което може да оказва роля в развитието на акне.

Акнето може да причини физическа болка и психическо страдание, както и да доведе до поява на цикатрикси. Тежкият възпалителен вариант на акнето - acne fulminans, може да се асоциира с фебрилитет, артрит и други системни прояви. Не съществуват расови различия по отношение честотата на заболяването. Пол - при подрастващите индивиди акнето е по-често сред мъжете, в сравнение с жените. Сред възрастните то е по-често при жените 3.

Акнеиформени лезии могат да са налице при новородените през първите няколко седмици и месеци от живота, поради влиянието на майчините хормони, т.н. acne neonatorum. Акне се появява по време на адренархето, когато нивата на андрогенните хормони се покачва.

Клинична картина

• Пациентите съобщават за наличие на локална болка и повишена чувствителност.
• Акнето може да има психологическо въздействие върху всеки пациент, независимо от тежестта или степента на заболяването.
• Аcne vulgaris се характеризира с появата на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърбът и раменете също често се засягат.
• Acne papulosa се характеризира с наличие на възпалителни папули и комедони.
• Acne papulo-pustuloza е средно тежка форма, с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули.

Рядко срещани форми на акне

Acne neonatorum
Най-често се представя с пустули, заобиколени от еритем, папули и единични комедони. Видими са повече, когато на бебето му е горещо или ако кожата се раздразни от слюнка или мляко.
Основната причина за заболяването се счита, че са преминаващите през плацентата и през кърмата хормони, по време на раждането и в края на бременността. Описват се и други фактори, като например употребата на хормонални медикаменти по време на бременността. Препоръчва се да не се прилагат унгвенти или кремове на кожата на бебето, защото те могат да влошат акнето. Да не се прибягва към нетрадиционната медицина. Не се препоръчва почистване при козметик. Честото миене също може допълнително да раздразни нежната бебешка кожа. Лицето на бебето е редно да се мие с мек сапун и вода един път дневно.

Акне с обилна себорея
Придава на лицето мазен вид с възпалителни тласъци по носа и периоралнта зона.

Суперинфектирано акне
Най-често се дължи на усложнения след антибиотична терапия или локални антисептици, благоприятстващи развитието на опортюнистична микрофлора (candida albicans, Gram- негативни Klebsiella и най-вече Proteus).

"Козметично акне"
Развива се като последица от неадекватни грижи (комедогенни козметични препарати) или механична иритация на кожата.

Диагнозата на acne vulgaris се поставя въз основа на клиничните данни

Пациентки с данни за вирилизация трябва да се изследват в насока тотален тестостерон и DHEAS. При пациентки с ановулаторни менструални цикли и хиперандрогенизъм, ще се касае за поликистозен овариален синдром.

Локална терапия

• Лечението трябва да е насочено спрямо известните ни патогенетични механизми на акнето. Това включва фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната себумна секреция, P. аcnes и възпалението 4.
• Използват се самостоятелно или в комбинация с други медикаменти.
• Прилагането на меки, неизсушаващи почистващи средства и некомедогенни хидратанти помагат за намаляването на иритацията.
• При бебетата задължително трябва да се прилага и фотозащита.
• Локални антибиотици - използват се главно срещу P. аcnes. Те притежават също и противовъзпалително действие. Те обаче не са комедонолитични. Може да възникне бактериална резистентност към всеки един от използваните антибиотици. Развитието на резистентност може да се намали, ако локалните антибиотици се комбинират с benzoyl peroxide 6. Най-често изписваните антибиотици са erythromycin и clindamycin, самостоятелно или в комбинация с benzoyl peroxide. Могат да се прилагат един или два пъти дневно.

Статията е публикувана в списание "MedPost" бр. 5, 2015 г.

Автор:
Д-р Здравка Демерджиева, д.м.
МБАЛ Токуда Болница София.

Литература:
1. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. Aug 1 2002;169(3):1535-41.
2. Zouboulis CC, Böhm M. Neuroendocrine regulation of sebocytes -- a pathogenetic link between stress and acne. Exp Dermatol. 2004;13 Suppl 4:31-5.
3. Shaw JC, White LE. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol. Sep 2001;137(9):1252-3.
4. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. Jul 2003;49(1 Suppl):S1-37.
5. Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acne vulgaris: update on efficacy and safety. Am J Clin Dermatol. 2008;9(6):369-81.
6. Cunliffe WJ, Holland KT. The effect of benzoyl peroxide on acne. Acta Derm Venereol. 1981;61(3):267-9.
7. Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, Mohtasham N, Kimyai-Asadi A. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol. Dec 2008;7(12):1149-52.
8. Miller YW, Eady EA, Lacey RW, Cove JH, Joanes DN, Cunliffe WJ. Sequential antibiotic therapy for acne promotes the carriage of resistant staphylococci on the skin of contacts. J Antimicrob Chemother. Nov 1996;38(5):829-37.
9. Fanelli M, Kupperman E, Lautenbach E, Edelstein PH, Margolis DJ. Antibiotics, Acne, and Staphylococcus aureus Colonization. Arch Dermatol. Aug 2011;147(8):917-21.
10. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection. Cutis. Oct 2000;66(4):281-6.
11. Lee JW, Yoo KH, Park KY, Han TY, Li K, Seo SJ, et al. Effectiveness of Conventional, Low-dose and Intermittent Oral Isotretinoin in the Treatment of Acne: A Randomized, Controlled Comparative study. Br J Dermatol. Nov 29 2010.