Повишен обем на урината за 24 часа

› Въведение

› Възможни причини

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Повишен обем на урината за 24 часа е прекомерно или необичайно производство или отделяне на урина (по дефиниция отделяне на повече от 2,5-3 литра за период от 24 часа). Честото уриниране (или полакиурия) обикновено е придружаващ симптом. Производството на урина през деня се определя по-добре с името дневна диуреза. Полиурията често се появява, свързана с полидипсия (изразено повишаване на чувството за жажда, което кара пациента да поглъща значителни количества течности: по-точно прием на вода над 6 литра/24 часа или 100 милилитра/килограм/24 часа), въпреки че е възможно да имате полиурия без полидипсия и обратно, като полидипсията е или причина за полиурия, или следствие от нея.

Повишен обем на урината за 24 часа: представлява състояние, което се характеризира с отделяне на над 2 литра урина за 24 часа. Увеличената диуреза над 2 литра/24 часа се обозначава като полиурия.

Отделеното количество урина за 24 часа се нарича диуреза. Нормално тя е 1,5 до 2 литра за мъже и 1,2-1,5 литра за жени.

Повишен обем на урината за 24 часа може да се дължи на:

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - безвкусен диабет, захарен диабет, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм, хипералдостеронизъм, хипопитуитаризъм, болест на Адисон (Addison's disease), синдром на Кушинг (Cushing's syndrome).
• Външни причини за заболеваемост и смъртност - прием на диуретици.
• Болести на пикочо-половата система - цистит, пиелонефрит, остра бъбречна недостатъчност, компенсирана хронична бъбречна недостатъчност, бъбречна тубулна ацидоза.
• Психични и поведенчески разстройства - емоционални и стресови състояния, психогенна полидипсия.
• Бременност, раждане и послеродов период - бременност.
• Други - консумиране на големи количества кафе, кола, чай.

Възможни причини

Най-честата причина за повишен обем на урината за 24 часа при възрастни и деца е захарен диабет с лош метаболитен контрол: тази ситуация включва осмотична диуреза, когато нивата на глюкозата (кръвната захар) са толкова високи, че глюкозата се екскретира в урината като така наречения „бъбречен праг на реабсорбция". Водата пасивно следва концентрацията на глюкоза, което води до отделянето на необичайно голям обем урина.

При лица без захарен диабет най-честите причини за полиурия са намалена секреция на алдостерон (обикновено причинена от надбъбречен кортикален тумор), първична полидипсия (прекомерен прием на течности), централен безвкусен диабет и нефрогенен безвкусен диабет до прием на различни химикали, като диуретици, кофеин и етанол. Може да се появи и след суправентрикуларни тахикардии, по време на поява на предсърдно мъждене, раждане и след отстраняване на обструктивна причина в пикочните пътища (например камък в бъбрека).

Прием на излишни количества натриев хлорид

Най-честата непатологична причина за полиурия, която може да възникне при всеки здрав човек, е приемът на излишни количества готварска сол (натриев хлорид). Увеличаването на концентрацията на натриеви йони в кръвта води до повишаване на плазмения осмоларитет и възбуждане на центровете за жажда на мозъка. В резултат на това възниква повишена жажда и последващо увеличаване на обема на диурезата.

Захарен диабет

Най-честата причина за полиурия е декомпенсиран захарен диабет. Глюкозата има висока осмотична активност. При хипергликемия голямо количество глюкоза няма време да се реабсорбира в бъбреците. В резултат на това водата пасивно преминава в лумена на бъбречните тубули по осмотичния градиент, което води до увеличаване на обема на отделената урина.

Полиурията при лошо контролиран захарен диабет може да достигне 8-10 литра, нейната тежест пряко корелира с нивото на гликемия. Когато нивата на кръвната захар спаднат до референтните стойности, диурезата бързо се нормализира.

Употреба на лекарствени продукти

Вторият по честота етиологичен фактор на полиурията е употребата на лекарства. Това важи особено за диуретиците - бримкови и осмотични диуретици (фуроземид, манитол), които пациентите могат да приемат както по медицински причини, така и без наблюдение, например за намаляване на телесното тегло.

При пациенти, подложени на болнично лечение, полиурията може да бъде причинена от прекомерно парентерално приложение на инфузионни разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, албумин). Тежестта на полиурията се определя от дозата на лекарството, но рядко достига високи стойности, обикновено не повече от 4-5 литра урина за 24 часа.

Други лекарства, които могат да причинят полиурия, включват:

• Антибиотици: демеклоциклин, тетрациклин, гентамицин.
• Лекарства за обща анестезия: дексмедетомидин.
• Лекарства за лечение на психични разстройства: литиев карбонат.
• Противогъбични средства: амфотерицин В.

Безвкусен диабет

Основният регулатор на водния баланс в човешкото тяло е антидиуретичният хормон (вазопресин, АДХ). Въздействайки върху специални рецептори в бъбреците, вазопресинът стимулира абсорбцията на вода, като по този начин намалява обема на отделената урина. Дефицитът на този хормон се наблюдава при безвкусен диабет. Има два вида на това заболяване: централен, при който се развива недостатъчно производство на АДХ, и нефрогенен, характеризиращ се със загуба на чувствителност на бъбречните тубули към вазопресин.

В зависимост от степента на дефицит на вазопресин, тежестта на полиурията може да варира - от незначителна (до 3-4 литра) до тежка (над 12 литра). При централната форма на NSD заместващата терапия бързо води до изчезване на полиурията. Нефрогенният безвкусен диабет е много по-труден за лечение, тъй като рецепторите на бъбречните тубули са нечувствителни към АДХ. Причини за централен безвкусен диабет:

• Краниоцеребрална травма
• Тумори на хипоталамуса, хипофизната жлеза: аденом, краниофарингиом.
• Мозъчни метастази
• Постекспозиционен енцефалит
• Хирургични интервенции в хипоталамо-хипофизната област
• Заболявания, придружени от образуване на грануломи в мозъка: саркоидоза, хистиоцитоза на клетките на Лангерханс.
• Следродилна некроза на хипофизата (синдром на Sheehan).

Причини за нефрогенен безвкусен диабет:

• Генетични мутации на вазопресинови рецептори.
• Патология на бъбречния тубуларен апарат: синдром на Fanconi, нефропатия на загуба на сол, интерстициален нефрит.
• Тежки бъбречни заболявания: амилоидоза, миелом, медуларна кистозна бъбречна болест (нефронофтиза).
• Хипокалиемия.
• Хиперкалциемия.

Възстановяване от остра бъбречна недостатъчност

Често се наблюдава увеличаване на дневната диуреза в периода на излекуване на остра бъбречна недостатъчност, когато екскреторната функция на бъбреците се нормализира. Тежестта и продължителността на полиурията зависи от степента на предишна хиперхидратация. Средно трае около 3-5 дни, след което изчезва от само себе си. Персистирането на полиурия повече от 10 дни след остра бъбречна недостатъчност показва развитието на тубулна дисфункция.

Първична полидипсия

Тази патология е психично разстройство, характеризиращо се с компулсивна, неконтролирана консумация на вода. В сравнение с всички други етиологични фактори, изброени по-горе, в този случай полиурията е вторична на полидипсията. Често това състояние може да бъде диагностицирано само след като са изключени други причини за полиурия. След психотерапевтични сесии е възможно да се постигне прекратяване на натрапчивото поведение и съответно нормализиране на диурезата.

Литий

Литият е лекарство, използвано за контролиране на разстройства на настроението. Той се отделя почти изцяло от тялото с урината и може да има дълбок ефект върху бъбреците при пациенти, които го приемат редовно. Литият може да причини полиурия и полидипсия в резултат на индуциран от литий нефрогенен безвкусен диабет.

Ако литият се преустанови достатъчно рано, след като се забележи полиурията, симптомите могат да бъдат обърнати без никакви дългосрочни увреждания.

Въпреки това, ако е налице полиурия и литият не е спрян, необратимото увреждане на бъбреците може да причини постоянна полиурия.

Прием на алкохол или кофеин

И алкохолът, и кофеинът имат известни диуретични ефекти. Прекомерният прием, на който и да е от тях може да предизвика полиурия до степен на дехидратация. Алкохолът е диуретик дори за хора, които го употребяват редовно. Диуретичните ефекти на кофеина могат да намалеят с времето при хора, които консумират редовно кафе.

Бременност

Полиурията е често срещан симптом в ранна бременност. Причинява се от повишаване на прогестерона и човешкия хорионгонадотропин (HCG). Полиурията по време на бременност обикновено изчезва след първия триместър. Полиурията през втория триместър може да е признак на гестационен диабет.

Сърповидно-клетъчна анемия

Сърповидноклетъчната анемия е наследствено заболяване на кръвта, засягащо хемоглобина в червените кръвни клетки. Хемоглобинът е протеин, който пренася кислород в кръвта. При сърповидноклетъчна анемия червените кръвни клетки се деформират и придобиват форма на полумесец или „сърп“ и могат да блокират кръвния поток.

Хората с това наследствено заболяване могат да развият свръхактивен пикочен мехур. Симптомите на свръхактивен пикочен мехур включват не само често уриниране, но и никтурия, неотложни позиви и незадържане на урина.

Симптоми

Основният симптом на полиурия е отделянето на големи количества светла урина. Пациентите често ходят до тоалетната и се оплакват от жажда, причинена от загуба на течности. Дехидратацията е придружена от суха кожа, лигавици на очите и загуба на тегло поради дехидратация.

Заедно с урината се губят полезни вещества - витамини, аминокиселини, микроелементи, електролити, необходими на организма. Това причинява слабост, сърцебиене, задух и намалена работоспособност.

Диагноза

Полиурията е само клиничен признак, който може да означава множество и различни патологии. За да се диагностицира последното, е необходимо да се извърши внимателна анамнестична оценка на пациента, като се изследват по-специално количествата течности, поети и елиминирани с урината, появата на полиурия, съпътстващи заболявания. Съпътстващият прием на лекарства също трябва да бъде внимателно оценен, за да се идентифицират всички лекарства, които могат да бъдат свързани с нефрогенен безвкусен диабет или които имат тенденция да увеличат диурезата (например диуретици, алкохол, напитки, съдържащи кофеин).

Увеличеният дневен обем на диуреза изисква незабавна консултация с общопрактикуващ лекар за установяване на причината. Лекарят подробно разпитва пациента за наличието на други оплаквания, от какви хронични заболявания страда, какви лекарства приема и дали е регистриран при ендокринолог или нефролог. Анамнестичните данни често помагат при диференциалната диагноза на полиурията. Допълнителни методи за изследване са:

• Кръвни изследвания. При пациенти с диабет биохимичният кръвен тест показва повишаване на нивото на глюкозата и гликирания хемоглобин; при тежка нефрологична патология се повишава концентрацията на урея и креатинин. При безвкусен диабет се открива повишен осмоларитет на кръвната плазма и високо съдържание на натрий. Препоръчва се също да се определи съдържанието на други електролити - калий, калций.
• Изследване на урина. При захарен диабет общият анализ на урината разкрива протеинурия, глюкозурия, кетонурия и повишаване на относителната плътност. Напротив, безвкусния диабет се характеризира с ниска относителна плътност и осмоларитет на урината. При тежки бъбречни заболявания се наблюдават хематурия, протеинурия, наличие на голям брой цилиндри и епителни клетки при микроскопско изследване на уринарния седимент.
• Хормонални изследвания. Определя се концентрацията на антидиуретичен хормон. При неврогенен безвкусен диабет нивото на вазопресин е намалено, докато при нефрогенен безвкусен диабет - е в рамките на нормалните стойности или дори се повишава.
• Ехография на бъбреците. Ехографията може да разкрие признаци на бъбречно заболяване - уплътняване на бъбречното легенче, промени в ехогенността на бъбречния паренхим, наличие на кистозни образувания.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка. При извършване на прицелен ЯМР е възможно да се идентифицира патология на хипофизната жлеза - туморна формация (аденом), "празна турска села", наличие на грануломи и други.

В двусмислени клинични ситуации, когато е трудно да се диференцира безвкусен диабет, се провеждат специални тестове. За разлика от пациентите с безвкусен диабет, тестът за сухо хранене (забрана за прием на течности за няколко часа) при пациенти с психогенна полидипсия води до бързо нормализиране на осмоларитета и относителната плътност на урината и изчезването на полиурията.

Дезмопресиновият тест позволява ясно разграничаване на централната и нефрогенната форма на безвкусен диабет. След прием на дезмопресин при централен безвкусен диабет осмоларитетът на урината се повишава, но при нефрогенен безвкусен диабет той остава нисък.

Лечение

Най-ефективното лечение на повишен обем на урината за 24 часа е насочено към основната причина. Не съществуват независими методи за коригиране на патологичната полиурия. За да се нормализира обемът на дневната диуреза, е необходимо да се лекува патологията, срещу която се е развила. Ако причината за полиурия е лекарство, което пациентът е принуден да приема за някакво заболяване, тогава е необходимо да се обмисли възможността за намаляване на дозата или замяната й с алтернативно лекарство.

Краткосрочната полиурия по време на периода на възстановяване след бъбречна недостатъчност в по-голямата част от случаите не изисква никаква намеса и спира сама. При психогенна полидипсия пациентът се насочва към психотерапевт. При диабет едно от основните условия за успешна терапия е спазването на диета с ниско съдържание на въглехидрати. На първо място се ограничават лесноусвоимите въглехидрати – шоколад, торти, сладкиши. Предпочитание се дава на пълнозърнести продукти (елда, овесени ядки).

За консервативно лечение се използват следните лекарства:

• Инсулин и хипогликемични лекарства. При диабет тип 1 се предписва инсулин, а при диабет тип 2 - хипогликемични средства (метформин, глибенкламид). Ако пациентът вече получава инсулинови инжекции или приема хипогликемични средства, дозата им трябва да се коригира, за да се постигне компенсация на диабета (нормализиране на нивата на глюкозата, целево ниво на хемоглобина).
• Дезмопресин. Това лекарство е синтетичен аналог на вазопресин. Използва се като хормонална заместителна терапия за лечение на централен безвкусен диабет.
• Хидрохлоротиазид. Въпреки факта, че това лекарство е диуретик, то е в състояние да намали отделянето на вода с урината. За да се засили прилагането на този ефект, пациентът трябва да ограничи консумацията на готварска сол.
• Нестероидните противовъзпалителни средства (ибупрофен, индометацин) потискат производството на простагландини в бъбреците. Това от своя страна засилва ефекта на антидиуретичния хормон върху бъбречните тубули.

Хирургично лечение

При тежки клинични ситуации, например при продължителна декомпенсация на захарен диабет, наличие на патологично затлъстяване, не е възможно да се постигне нормализиране на нивата на кръвната захар с помощта на консервативни методи. На такива пациенти се препоръчва да се подложат на бариатрични хирургични интервенции, като стомашен байпас и стомашна лента. Ако безвкусния диабет е причинен от краниофарингиома, хирургичното му отстраняване се извършва чрез радикална операция или аспирация и дренаж на кистозните кухини.

Заглавно изображение: CCO Public domain