Нефункциониращ бъбрек

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Нефункциониращ бъбрек представлява състояние, при което единият или двата бъбрека не могат да изпълнят своите физиологични функции. Това може да бъде резултат от различни патологични процеси, които постепенно увреждат бъбречния паренхим. Нефункциониращият бъбрек не участва в образуването на урина или го прави минимално, което води до натрупване на метаболитни отпадни продукти. В много случаи другият бъбрек компенсира загубата на функция и състоянието остава дълго време безсимптомно.

Бъбреците са чифтен орган, разположени ретроперитонеално. Те имат ключова роля за поддържане на хомеостазата. Основната им функция е филтрацията на кръвта и образуването на урина. По този начин се елиминират азотни отпадни вещества и излишни метаболити. Освен това бъбреците регулират водно-електролитния баланс, поддържат нивата на натрий, калий, калций и други йони в организма. Бъбреците участват в контрола на артериалното налягане чрез ренин-ангиотензин-алдостероновата система, осигуряват киселинно-алкално равновесие и синтезират хормони като еритропоетин (отговорен за производството на еритроцити) и активната форма на витамин D.

» Повече информация по темата: Бъбреци

Нефункциониращ бъбрек може да се дължи на:

• Болести на пикочно-половата система - хроничен пиелонефрит, стриктури на уретера, хидронефроза, везико-уретерален рефлукс, бъбречно-каменна болест, инфаркт на бъбрека, хиперплазия на простата.
• Инфекциозни и паразитни болести - бъбречна туберкулоза, гъбични инфекции.
• Ендокринни и метаболитни заболявания - диабетна нефропатия, хипертонична нефросклероза, амилоидоза, електролитни нарушения (хиперкалциемия, хипокалиемия).
• Неврологични заболявания - неврогенен пикочен мехур, увреждания на гръбначния мозък, дегенеративни заболявания.
• Бременност, раждане и послеродов период - тежки обструкции вследствие на компресия, инфекции или уростаза.
• Вродени аномалии - мултикистозна дисплазия, агенезия на уретера, стенози, мегауретер, подковообразен бъбрек, двойна бъбречна система, обструкции на пиело-уретерния сегмент.
• Новообразувания - тумори на бъбрека, уретера или пикочния мехур, които индуцират механична обструкция или нарушават кръвоснабдяването на бъбрека. 
• Външни причини за заболеваемост и смъртност - увреждане от радиация, токсини, дългосрочен прием на нефротоксични медикаменти (НСПВС, аминогликозиди, някои химиотерапевтици).

По-чести причини за възникване

Обструктивни уропатии

Те са най-честият етиологичен фактор, водещ до нефункциониращ бъбрек. Продължителната обструкция причинява хидронефроза, нарушено кръвоснабдяване и постепенно атрофиране на паренхима. При ненавременно лечение увреждането става необратимо. Обструкцията може да бъде причинена от:

• Камъни в уретера или бъбрека
• Туморни образования, притискащи уретера
• Хиперплазия на простата 
• Стриктури и фиброза на уретера
• Вродени стеснения на пикочо-половата система

Инфекциозни процеси

Рецидивиращите инфекции на пикочните пътища, особено при жени, пациенти с везикоуретерален рефлукс, неврогенен пикочен мехур или обструкция, водят до персистиращо възпаление на бъбречния паренхим. Повтарящите се епизоди на остър или хроничен пиелонефрит причиняват прогресивна деструкция на тубулите, интерстициален оток и последващо фиброзиране. С течение на времето се развива нефросклероза, която води до редукция на функциониращия паренхим и постепенно преминаване към нефункциониращ бъбрек. Хроничният пиелонефрит остава една от най-честите причини за едностранна атрофия, особено при пациенти със затруднен дренаж на урината.

Захарен диабет

Диабетната нефропатия е водеща причина за хронична бъбречна болест и се характеризира с увреждане на гломерулните капиляри, удебеляване на базалната мембрана и прогресивна мезангиална пролиферация. Хипергликемията предизвиква гликация на белтъци, оксидативен стрес и ендотелна дисфункция, което ускорява гломерулната увреда. В напредналите стадии се наблюдава значително намаляване на гломерулната филтрация, а при част от пациентите единият бъбрек може да стане нефункционален още преди развитието на терминална бъбречна недостатъчност.

» Повече информация по темата: Бъбречни увреждания при диабет

Вродени аномалии

Мултикистозната бъбречна дисплазия представлява нефункциониращ орган, заместващ нормалния паренхим с множество нефункционални кисти, като често се диагностицира при новородени. Мегауретерът, подковообразният бъбрек и аномалиите, водещи до везикоуретерален рефлукс, създават условия за хронична стаза на урината, рецидивиращи инфекции и постепенно увреждане на паренхима. Нелекуваните вродени обструкции могат да доведат до прогресивна хидронефроза, фиброза и окончателна загуба на функция в засегнатия бъбрек.

Медикаментозни увреждания

Някои медикаменти могат да доведат до увреждане на бъбреците, като проявяват нефротоксичен ефект. Продължителната експозиция или прием в по-високи дози на нефротоксични медикаменти може да доведе до остра или хронична тубулна увреда с последваща загуба на бъбречна функция. Последствията варират от обратима нефротоксичност до тежка и трайна загуба на бъбречна функция. Такива медикаменти са:

• Аминогликозиди
• Нестероидни-противовъзпалителни средства (НСПВС)
• Йодни контрасти 
• Химиотерапевтици (цисплатин)
• Калциневрин инхибитори 

Симптоми

Клиничната картина зависи от тежестта на увредата и от това дали другият бъбрек функционира нормално.

При компенсиран нефункциониращ бъбрек:

• Липса на симптоми
• Случайно откриване при лабораторни или образни изследвания
• Възможна е умерена болка в лумбалната област

При декомпенсация:

• Болка в лумбалната област (тъпа, постоянна)
• Повтарящи се инфекции на пикочните пътища
• Повишено артериално налягане
• Отоци по крайниците и лицето
• Промени в уринирането - намалена диуреза, затруднено уриниране
• Гадене, отпадналост, намален апетит
• Повишена температура и втрисане п
• Силна болка при обструкция (бъбречна колика)

В тежки случаи:

• Хематурия - наличие на кръв в урината 
• Анурия - липса на уриниране
• Уремични симптоми - гадене, повръщане, уремичен дъх, когнитивни нарушения

Диагноза

Анамнеза

• Представлява първата стъпка за поставяне на диагноза. Лекарят събира информация за:
• Време на поява на симптомите
• Предходни инфекции, камъни, операции
• Прием на нефротоксични медикаменти
• Придружаващи заболявания като хипертония и диабет
• Семейна обремененост
• Бременност

Анализ на урина

Изследването на урината е основен и лесно достъпен метод за оценка на бъбречната функция и наличие на възпалителни, инфекциозни или структурни нарушения. При изследването се търсят:

• Белтък
• Еритроцити
• Левкоцити
• Нитрити
• Глюкоза
• Цилиндри
• Бактериално изследване при съмнение за инфекция

Кръвни изследвания

Кръвните изследвания са ключови за оценка на степента на бъбречно увреждане, наличието на възпалителен процес, електролитни нарушения и системни усложнения. Оценяват се:

• Пълна кръвна картина
• Креатинин
• Урея
• eGFR - скорост на гломерулната филтрация
• Електролити - натрий, калий, калций
• CRP и СУЕ
• Глюкоза 
• Коагулационен профил 

Образни изследвания

• Ултразвуково изследване (Ехография) 
• Компютърна томография (КТ)
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Микционна цистоуретрография

Лечение

Лечението на нефункциониращ бъбрек зависи от подлежащата причина, степента на остатъчната функция и наличието на усложнения. Подходът може да бъде консервативен, медикаментозен или хирургичен. Основната цел е да се предотврати допълнително увреждане, да се овладеят симптомите и да се минимизира рискът от тежки усложнения за пациента.

Корекция на обратими причини

Ако състоянието е резултат от обструкция, инфекция или медикаментозно увреждане, първата стъпка е отстраняване на причинителя.

• Обструкция - поставяне на нефростома, уретерален стент или хирургично отстраняване на камъни
• Инфекции - антибиотична терапия според микробиологично изследване
• Медикаментозно увреждане - прекратяване на нефротоксичните медикаменти и осигуряване на хидратация и мониториране

Медикаментозна терапия

При наличие на болка, инфекция или електролитни нарушения се прилага симптоматично лечение

• Антибиотици - при пиелонефрит или инфекция на уринарния тракт.
• Корекция на електролитни нарушения - лечение на хиперкалиемия, метаболитна ацидоза или хиперфосфатемия
• Лечение на анемия - еритропоетинови стимулатори и железни препарати при значителна загуба на функция.

Хирургично лечение

Нефректомия - отстраняване на нефункциониращия бъбрек. Процедурата обикновено е лапароскопска с бързо възстановяване и добър дългосрочен прогнозен резултат, особено ако другият бъбрек е със запазена функция.

Бъбречна трансплантация - ако и двата бъбрека са засегнати или бъбречната функцията е критично ниска.

Превантивни мерки

• Оптимизация на кръвното налягане и кръвната захар 
• Избягване на нефротоксични медикаменти
• Контрол на инфекции и рецидивиращи камъни
• Регулиране на приема на течности според остатъчната функция

Усложнения 

Когато бъбречната функция е сериозно увредена и другият бъбрек не може да компенсира загубата, могат да възникнат значителни вторични нарушения, включително: 

• Хипертонична криза
• Анемичен синдром 
• Електролитни разстройства - хиперкалиемия
• Метаболитна ацидоза
• Задръжка на течности
• Отоци 
• Повишен риск от инфекции
• Прогресивна двустранна увреда с риск от хронична бъбречна недостатъчност

Изображения: freepik.com