Долен вътрешен квадрант на млечната жлеза МКБ C50.3

Ракът на гърдата представлява най-често диагностицираното злокачествено новообразувание и една от водещите причини за смърт при жените. Разпространеността на заболяването показва големи географски различия. Най-голям е броят на новодиагностицираните случаи в Северна Америка и страни от Западна Европа (от 85 до 110 случая на 100 хил.) и приблизително шест пъти по-малко в голяма част от страните в Африка и Азия (12-17 случая на 100 хил.). В България през 2002 г. са регистрирани 3358 нови случая с рак на млечната жлеза. Това представлява 23,9% от всички онкологични заболявания при жените. Заболяването може да засегне и мъжкия пол, но тези случаи са твърде редки (под 1%).

Етиологията на рака на гърдата и в частност на туморите в долен вътрешен квадрант на млечната жлеза остава все още неуточнена. Установени са рискови фактори, които увеличават вероятността за възникване на злокачествен процес в гърдата.

Множество епидемиологични проучвания идентифицират следните рискови фактори:

• възраст - 80% от случаите са при жени над 40 години, като най-голяма честота се установява между 50 и 60 години;
• фамилна обремененост (по майчина линия);
• липса на раждане при жени след 35 години;
• възраст при износване на първа бременност над 30 години;
• ранно менархе (под 11 години);
• късна менопауза (над 53 години);
• продължителна употреба на хормонални препарати;
• високи нива на инсулиноподобен растежен фактор - 1 (1GF-1) в кръвта преди настъпване на менопауза;
• високи нива на естрогени в кръвта след настъпване на климакса;
• анамнеза за предшесващ рак в едната млечна жлеза;
• анамнеза за наличие на други злокачествени неоплазии - рак на яйчниците или ендометриума, дебелото черво, слюнчените жлези;
• бенигнени (доброкачествени) заболявания на гърдата с потенциал за злокачествена дегенерация;
• затлъстяване (обезитас);
• общи фактори на канцерогенезата (тютюнопушене, алкохол).

Счита се, че наследствените форми на рака на млечната жлеза представляват малка част (5-10%) от всички карциноми на млечната жлеза. Въз основа на нови данни от сравняване на еднояйчни и двуяйчни близнаци, до 27% от рака на млечната жлеза вероятно се дължи на наследствени фактори.

Злокачествените тумори на гърдата се локализират в долен вътрешен квадрант на млечната жлеза в около 6% от случаите. Основните патоморфологични форми са:

• инвазивен дуктален карцином;
• инвазивен лобуларен карцином;
• тубуларен карцином;
• муцинозен карцином;
• медуларен карцином;
• папиларен карцином;
• инфламаторен;
• комедокарцином;
• анапластичен карцином.

При 55-60% от случаите се засяга лявата гърда. Според диференциацията на тумора бива - високо диференциран (G1), умерено диференциран (G2) и ниско диференциран (G3).

Дукталният карцином възниква от епителния или миоепителния слой на млечните канали (каналчета, по които мляко се транспортира от лобулите на гърдата до зърното). Представлява най-често срещаната форма (70-80%) на рака на млечна жлеза. Повечето хистологични форми на рака на млечна жлеза са разновидности на инвазивния дуктален карцином - тубуларен, папиларен, колоиден, медуларен, скирозен и др. Метастазира по лимфен (лимфогенно) и кръвен (хематогенно) път. Инвазивният лобуларен карцином произхожда от лобулите (млечни жлези) на гърдата.

Клиничната картина на злокачествено новообразувание на долен вътрешен квадрант на млечната жлеза е в пряка зависимост от стадия на заболяването. В началните стадии на заболяването не се установява специфична симптоматика. Най-честият симптом е появата на туморна маса в долния квадрант на жлезата, която се открива случайно от пациента или при профилактичен преглед.

По-важни симптоми са:

• поява на туморна формация с различна големина, която е сраснала с околната тъкан;
• промени в кожата на гърдата над тумора - неравност, задебеляване, кожа тип "портокалова кора" (късен симптом);
• в напредналите случаи е възможно разязвяване на кожата над тумора;
• асиметрия, деформация и промяна в размерите на засегнатата гърда;
• патологична секреция от зърното (рядко);
• увеличение на регионални лимфни възли (лимфаденопатия);
• в напредналия стадий с далечни метастази - характерни симптоми от страна на засегнатите органи (бял дроб, черен дроб, кости, мозък и др.)

Диагнозата на малигнените тумори на долен квадрант на млечната жлеза налага извършване на комплекс от клинични и параклинични изследвания. Ранното диагностициране има решаващо значение за изхода от заболяването, поради което всяка жена след 35-годишна възраст трябва да посещава мамолог веднъж в годината. При наличие на анамнестични данни за наличие на рискови фактори е необходимо по-ранно проследяване.

Най-често използваните методи на изследване на млечна жлеза са:

• анамнеза и физикален преглед;
• мамография (рентгеново изледване на млечна жлеза);
• ехография и ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) на млечна жлеза;
• биопсия – вземане на тъканен материал от туморното образувание за хистологично изследване.

След поставяне на хистологична диагноза се извършват допълнителни образни изследвания с цел предоперативно определяне на стадия на заболяването и избор на определена оперативна техника.

Лечението на разположените в долен квадрант на млечната жлеза тумори е комплексно - хирургично, лъчево, химиотерапия и хормонална терапия. В зависимост от стадия на заболяването и хистологичният вариант, а също така и от хормоналната чувствителност на тумора, се определя обема на оперативната интервенция и адювантните методи на лечение.

Основният метод на лечение е хирургичният. Отстраняването на цялата млечна жлеза, от която произхожда злокачествения процес, се нарича мастектомия. При ранно откриване на заболяването има възможност да се извършат органосъхраняващи операции с цел запазване на засегнатата гърда. Извършва се и дисекция на регионалния лимфен басейн.

Важен компонент на профилактика на рака на гърдата е скрининга на рисковите групи и жените след 35 години. Поради високата честота на заболяването и сравнително ниските разходи за изследване, икономически оправдано е извършването на скрининг на рака на млечната жлеза. Стартиралите в развитите страни (през последните 30 години) скринингови програми имат за цел намаляване на смъртността чрез ранно откриване на заболяването. При скрининга се правят масови изследвания на жени в най-застрашената възраст от 40 до 70 години, за да се открият непроявени белези на заболяване. При скрининговите изследване, стандартно използваните методи са самоизследването, клиничния преглед и мамографията. От тях най-висока чувствителност и специфичност има мамографията. През последните няколко години се проучват и възможностите на ехографския и MRI скрининг.

Изключително практични и рентабилни спрямо съотношението стойност/полза на изследванията са препоръките на American Cancer Society (ACS):

• самоизследване на гърдите всеки месец след навършване на 20-годишна възраст;
• годишен клиничен преглед след навършване на 35 години;
• мамография всяка втора година след 40 и веднъж годишно в интервала 50 - 69 години, съпътствано от физикални прегледи.