Начало Медицинска енциклопедия Заболявания Новообразувания Новообразувания in situ Карцином in situ на други и неуточнени храносмилателни органи Карцином in situ на анус и анален канал

Карцином in situ на анус и анален канал МКБ D01.3

Карцином in situ на анус и анален канал МКБ D01.3 - изображение

В това МКБ D01.3 Карцином in situ на анус и анален канал се разглеждат предраковите изменения (карцином in situ) на крайните отдели на гастроинтестиналния (стомашно-чревния) тракт.

Правото черво (rectum) се разделя на две части. Първата част е тазова – pars pelvina (rectum в тесен смисъл на думата). Втората част – canalis analis, започва от нивото на простатната жлеза, насочва се надолу и назад и завършва със заднопроходното отвърстие – анус. Дължината на тазовата част е между 10-13 см, а на аналната част е около 2,5-3 см.
Двете части на правото черво – тазовата и аналната, показват определени различия по отношение строежа на стената. По протежение на тазовата част лигавицата образува голям брой непостоянни гънки в различно направление. Наред с тях тя образува и постоянни гънки с напречно направление, наречени plicae transversales recti, известни още под названието клапа на Хаустон или Хюстън (Hauston). Лигавицата е "облицована" с еднореден цилиндричен епител. Тя съдържа крипти на Либеркюн.
По протежение на аналната част на правото черво мукозата (лигавицата) и част от надлъжната мускулатура формират от 8 до 10 надлъжни гънки — анални колонки (columnae anales). Между тях са разположени надлъжни улеи – пазухи.

Анусът се състои от два мускулни сфинктера, чрез които се осъществява затварянето на изхода на правото черво.

Подробна информация за анатомичното устройство на анус и анален канал ще намерите при:

Аналният рак се среща много по-често при имунокомпрометирани лица, включително и тези, заразени с човешкия имунодефицитен вирус (HIV). Повече от 90% от случаите с анален плоскоклетъчен рак се дължат на инфекция с онкогенни (туморообразуващи) щамове на човешкия папиломен вирус (HPV).

Прекурсорни лезии като кондиломи, плоскоклетъчна дисплазия (промяна в клетъчния или тъканния фенотип) и карцином in situ, с хистологични (тъканни) характеристики като при цервикалната интраепителна неоплазия (CIN), са били установени в непосредствена близост до зони с инвазивни карциноми, а също и като случайни открития в биопсичен материал (обикновено при хемороидектомия – отстраняване на хемороиди).

Терминът анална интраепителна неоплазия (AIN), означавана и като карцином in situ на аналната област, описва микроскопската находка на диспластични, незлокачествени клетки в аналния канал и се среща основно при HIV-инфектирани популации. AIN е идентифицирана от клиницистите, предоставящи грижи за пациенти с аноректални заболявания, а все повече се открива и при скринингови изследвания за анална дисплазия при имуносупресирани (с потисната имунна реактивност на организма) пациенти.

AIN се среща най-често при жени и в интервала 35-55-годишна възраст, но може да се развие и при по-стари хора.

AIN може да бъде разделена на три степени:

  • степен I — кондиломи и лека дисплазия;
  • степен II — умерена дисплазия;
  • степен IIIтежка дисплазия (карцином in situ);

Промените от степен I са най-ранната проява на дисплазия и се означават като нискостепенни, докато AIN II и III се категоризират като високостепенни. При малък процент от болните анормалните клетки могат да се преобразуват до ракови, като този процес може да отнеме много години, за да се развие, но не е изяснено и дали премахване на засегнатите области от аналния канал ще доведе до предотвратяване на рак. Понятието анална интраепителна неоплазия постепенно е заменило други описателни термини като сквамозни клетки с неопределена значимост (ASCUS), нискостепенни плоскоклетъчни интраепителни лезии (LSIL) или високостепенни плоскоклетъчни интраепителни лезии (HSIL).

Епидемиологичните и ин ситу хибридизационните проучвания посочват, че повечето анални интраепителни неоплазми и инвазивни плоскоклетъчни карциноми са свързани с инфекция с човешки папилома вирус (HPV), който представлява малък двойноверижен ДНК — вирус, т.е. HPV е значителен фактор за развитието на плоскоклетъчен карцином на ануса. Основно HPV серотипове 16, 18, 31, 33 и 35 се свързват със злокачествен потенциал, като може да е налице инфекция с онкогенни серотипове, което да доведе до прогресиране на нискостепенната дисплазия във високостепенна и оттам до анален рак. Най-често се среща серотип 16.
Една трета от всички случаи на новодиагностицирани полово предавани инфекции са свързани с HPV, който при голяма част от пациентите води до развитието на остри кондиломи (генитални брадавици, Condylomata acuminata).
Много хора имат генитална HPV инфекция, без да показват никакви признаци или симптоми. Дори когато е асимптоматична, болестта може да се предава, поради което могат се проявят и усложнения на инфекцията.

Случаите на анална интраепителна неоплазия, при които се наблюдава C-myc (регулаторен ген, кодиращ транскрипционен фактор) онкогенна експресия, е по-вероятно да имат инвазивен карцином в съседство, в сравнение с тези случаи, при които няма експресия или е с ниски нива. Ki-ras (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) онкогенните мутации нямат особено значение в развитието на тези новообразувания, както и експресията на p53 (туморен протеин p53, Tumor protein p53).

При жените аналната интраепителна неоплазия може да бъде свързана със сходни промени в шийката на матката (CIN) и влагалището (вагина) - VAIN. Тези промени могат да са налице преди откриването на AIN или могат да се развият по-късно.

AIN може да се развие:

  • навсякъде в или около ануса;
  • на повече от едно място;

Точната причина за развитие на аналната интраепителна неоплазия е неизвестна, но са известни някои рискови фактори:

  • напреднала възраст;
  • инфекция на ануса с човешки папилома вирус (HPV) най-често се свързва AIN. HPV е често срещан вирус и се разпространява при контакт кожа-в-кожа по време на сексуален контакт. Ако папилома вирусът навлезе през кожата, имунната система го атакува, но ако не го премахне, след това има риск за развитие на брадавици или анормални клетки, наблюдавани при аналната интраепителна неоплазия;
  • практикуване на анален секс;
  • тютюнопушене;
  • анамнеза за сексуално предавани заболявания;
  • AIN се среща по-често при индивиди с понижен имунитет (например поради трансплантация на бъбрек, инфекция с ХИВ, използването на стероиди);
  • при жените: наличие на плоскоклетъчна неоплазия в областта на вулвата и вагината;

Докато лицата, които не са заразени с ХИВ могат да "крият" HPV и да бъдат изложени на риск от развитие на анален плоскоклетъчен карцином, последните проучвания сочат значителна роля на ХИВ инфекцията в развитието на рак на ануса при HIV-инфектирани мъже и жени. ХИВ — позитивните пациенти е по-вероятно да имат AIN III, а и при тях има по-голяма вероятност за прогресиране на AIN I към AIN III, особено с брой на CD4 клетките < 200 клетки/mm.

С широкото използване на високоактивната антиретровирусна терапия (HAART) за увеличаване на продължителността на живота при ХИВ — позитивни лица се увеличават и темповете на развитие на анален рак при външно здрави, но имунокомпрометирани лица.

Вероятността за откриване на HPV последователности при карциномите на ануса зависи от чувствителността на използваната методика, като полимеразно верижната реакция (PCR) е с най-високо ниво на позитивиране.
Аналният канал, подобно на маточната шийка, представлява преходна зона, в която се наблюдава преход от плоскоклетъчен към цилиндричен епител.
Аналната цитология, установена чрез анална цитонамазка (PAP тест), е приета като скринингов инструмент за идентифициране на пациенти с анална дисплазия и се използва за подпомагане на ранната диагностика на предракови или злокачествени изменения в епитела на ануса.

Взетата проба се изпраща за цитологична оценка, като процеса е подобен на ПАП-теста при предраковите изменения на епитела на маточната шийка при жените. Резултатите могат да бъдат нормални или могат да покажат една от трите степени на анална интраепителна неоплазия.

Проявите при аналната интраепителна неоплазия могат да бъдат различни:

  • да няма въобще симптоми;
  • сърбеж в или около ануса;
  • болка (дискомфорт или чувство за парене);
  • кървене или секретиране от предраковата лезия;
  • лезии (плоски или надигнати участъци от кожата, които могат да имат грапава повърхност);
  • промяна в кожата около ануса (тя става по-груба и задебелява);
  • промени в нормалния цвят на кожата;

Диагнозата се поставя чрез:

  • анамнеза и внимателен физикален преглед;
  • ако се подозира AIN, трябва да се вземе малка проба (биопсия) на засегнатия участък;
  • пробата се изпраща в лаборатория и се изследва под микроскоп, за да се потвърди диагнозата и да се определи степента на AIN;
  • при жените трябва да се изследват маточната шийка и външните полови органи за предракови изменения;

Аноскопията с висока резолюция се използва за диагностициране на AIN и определянето на границите на лечение.

Традиционното лечение за AIN е ексцизия (изрязване) на разстояние от макроскопските ръбове на тумора. Този подход е ефективен при пациенти с малки унифокални (произлизащи от едно огнище) анални интраепителни неоплазми. При пациентите с обширни мултифокални (група от отделни тумори започват да се развиват отделно един от друг, но не са се отделили от основния тумор, както при метастаза) неоплазми често се наблюдават рецидиви след ексцизия и могат да развият постоперативни (след операция) усложнения като анална стеноза (стесняване) или фекална инконтиненция (незадържане).

Разработени са алтернативни подходи при установяване и лечение на карцином in situ на ануса при пациенти с мултифокални или обширни лезии. Лечението е насочено към премахване на AIN и предотвратяване на рак на ануса, с минимално нарушение в аналната функция.

До момента не се е наложил универсален метод на лечение поради неясното естествено развитие на AIN, както и променливата степен на болестта.

Насочваната чрез високорезолюционна аноскопия AIN аблация се е утвърдила като стандартен подход за първоначална обработка, а също и като метод за последващо проследяване за евентуален рецидив.

Аналната интраепителна неоплазия може да бъде отстранена чрез различни методи, включващи:

Тези методи за аблация могат да се извършат с местна упойка при амбулаторни условия и се понасят сравнително добре.

Друг метод за лечение на AIN е локалното третиране, главно с 5-флуороурацил или имиквимод.
Имиквимод 5% крем може да се прилага 3 пъти на ден, с максимална продължителност до 16 седмици. Това е имуномодулаторно (за стимулиране на имунната система) средство и атакува вируса, причиняващ генитални брадавици, но има също и антитуморен ефект. Съществуват данни, че този крем не само забавя прогресията на AIN, но води и до обратно развитие.
Приложението на имиквимод има допълнителна полза при индивиди с остри кондиломи, като води до регресията им, а в някои случаи и до ликвидиране на HPV вируса. Основният недостатък е свързан с рецидивиране след прекратяване на лечението при една четвърт от случаите.

Страничните ефекти на имиквимод включват:

  • еритем (зачервяване);
  • грипоподобни симптоми;
  • поява на ерозии, които обикновено са леки. Медикаментът не трябва да се прилага преди полов акт;

Локалното лечение има предимството, че няма оперативна намеса и е подходящо за лечение на мултифокална лезия.
Недостатък на локалното лечение е, че изисква продължителни курсове на лечение и причинява симптоматична възпалителна реакция. Успешното лечение изисква спазване на режим, което може да бъде неудобно, а в някои случаи дори болезнено. Локалното лечение може да бъде успешно при мотивирани и съдействащи пациенти, склонни да се справят с тези странични ефекти.

Фотодинамичната терапия (PDT) включва прилагането на крем (локален сенсибилизатор) – например 5-флуороурацил – и последващото облъчване на аналната област със светлина, която има конкретна дължина на вълната, както и с кислород, за да се генерират междинни кислородни съединения, които атакуват AIN.

Инфрачервената фотокоагулация е подобна на фотодинамичната терапия, с тази разлика, че се използва само светлина с дължина на вълната, която е по-голяма от тази на видимата светлина – инфрачервена светлина.

Лъчетерапията не играе никаква роля при лечението на AIN 3. Тя има значение само при потвърден анален рак.

Проследяването на пациентите се осъществява чрез аноскопия, с или без помощта на високорезолюционна техника.
AIN 1 би трябвало да се ревизира на всеки 6-12 месеца. Проследяването на AIN 2 е по-трудно, тъй като естественото развитие на това състояние е доста неясно. AIN 3, особено при ХИВ-позитивни пациенти, трябва да се преглежда внимателно на всеки 3-6 месеца, с или без лечение.

Превенцията на заболяването включва прилагането на ваксина, която е насочена срещу серотипове 6, 11, 16, 18 на човешкия папилома вирус (HPV) и понастоящем се предлага на жените, за да се намали риска от развитие на рак на шийката на матката.
Въпреки че все още не е приета за тази цел, ваксината може да има роля за намаляване на риска от AIN и рак на ануса при групи с висок риск, при които все още не се е развила HPV инфекция.

4.4, 5 гласа

КОМЕНТАРИ КЪМ ЗАБОЛЯВАНЕТО

ЗАБОЛЯВАНЕТО Е СВЪРЗАН КЪМ

Анатомия