Кистозна фиброза мкб E84

 

Муковисцидозата е мултисистемно обменно заболяване с автозомно-рецесивен път на унаследяване. Засяга екзокринните жлези. Проявите на болестта могат да се наблюдават и в редица други органи и системи. Най-сериозни са пораженията в:

• дихателната и храносмилателната система;
• хронични бронхопулмонални възпаления с нарушен мукоцилярен клирънс;
• панкреатична екзокринна инсуфициенция.

ЕТИОЛОГИЯ:

Генът, отговорен за MV е разположен върху дългото рамо на хромозома 7(промозом 7q31.2)и е изграден от 230 килобазални двойки, 27 ексона, описващи се в 6 500 бази. Известен е под наименованието Cystic Fibrosis Transmembrane Conduktor Regulator(CFTR).Отговорен е за синтезата на патологично кодиран трансмембранен регулаторен белтък, наречен CFTR-протеин. Веригата му се състои от 1480 аминокиселини с молекулно тегло от 140 до 170кDa. Съдържа 5 домена: два сегмента, които обхващат мембраната на епителните клетки (ТМ1,ТМ2), две цитозолни нуклеотидни връзки (NBF1,NBF2)и един регулатотен R-домен. Протеинът е сигнално управляем 6-8pS хлориден канал с линейна характеристика на тока и напрежението. Участва в регулацията на епителния йонен транспорт и в общите процеси на клетката, като енергиен обмен и апоптоза е локализиран предимно в апикалната мембрана на секреторните епителни клетки.
CFTR-генът е с голяма вариабилност. По настоящем са известни над 1000 мутации, благодарение на, които се наблюдават многообразните патологоанатомични и функционални изменения в екзокринните жлези, белите дробове, черния дроб, гастроинтестиналния тракт.
Рискът да се роди болно дете при хетерозиготни родители е 25%. За здраво дете рискът е 50%, а за хетерозиготно дете е 25%.

КЛИНИКА:

За MV трябва да се мисли при следните клинични изяви:

 При раждането:

• мекониум илеус; 
• мекониум перитонит;
• пролонгиран иктер;

През първата година от живота:

• рецидивираща или хронична пневмония; 
• персистираща упорита кашлица и"свиркане на гърдите";
• периорална цианоза;
• ненаддаване на тегло;
• хронична диария;
• зловонно миришещ неоформен фецес;
• чести дефекации над 4 пъти изхождания за денонощие;
• гастроезофагиален рефлукс(ГЕР);
• ректален пролапс;
• балониран корем,
• наподобяващ този при асцит;
• "солена целувка";
• топлинна прострация и дехидратация в горещо време;
• хронична хипоелектролитемя, поради малабсорсционния синдром;
• фамилна анамнеза за смърт в ранна детска възраст или за живи деца с подобни симптоми; хипопротеонемя-едем.

В предучилищна възраст:

• персистираща кашлица, най-често с продуктивна експеторация;
• хронична бронхиална обструкция;
• бавно наддаване на ръст и тегло;
• ректален пролапс;
• тенезми;
• абдоминална болка, често наподобяваща болката при остър хирургичен корем;
• тежест в епигаструма, придружена с флатуленция поради малдигесцията;
• обилна и честа дефекация със зловонна миризма;
• инвагинация;
• "барабанни палки и нокти тип часовниково стъкло";
• невинаги е налице периорална цианоза;
• "кристалчета сол по кожата";
• хипотонична дехидратация;
• хипоелектролитемия и метаболитна алкалоза;
• хепатомегалия и необиаснимо чернодробно заболяване

В училищна възраст:

• хронична необяснима респираторна симптоматика;
• псеовдомонас аеругиноза в храчка;
• назална полипоза;
• хроничен синузит-засегнати са наи-често махиларните синуси;
• рецедивиращи пневмонии;
• бронхиектазии;
• "барабанни палки" и нокти тип часовниково стъкло;
• хронична диария;
• дистален интестинален обструктивен синдром (DIOS) –ГЕР;
• панкреатит;
• ректален пролапс;
• захарен диабет с респираторни симптоми;

 В млада и зряла възраст:

• хронично белодробно заболяване;
• "барабанни палки";
• панкреатити;
• DIOS;
• захарен диабет, придружен с белодробни оплаквания;
• чернодробна цироза с портална хипертония;
• астеничен хабитус и забавяне в сексуалното развитие;
• стерилитет у мъжете с азоспермия;
• намалена фертилност у жените;

ДИАГНОЗА:

Задължително е провеждането на генетична консултация. Диагнозата MV се поставя при наличието на поне два от следните четири критерия:

• Повишени стойности на хлоридите в потта;
• Клинична симптоматика от страна на белите дробове;
• Клинична симптоматика от страна на гастроинтестиналния тракт, панкреаса и черния дроб;
• Фамилна обремененост;

При наличието на няколко от клиничните признаци, особено при комбинацията им от гастроинтестиналния тракт и белите дробове, задължително се прави потен тест.
Положителният потен тест е сигурен метод за доказване на MV. Тук е уместно да се подчертае, че с положителен потен тест са и следните заболявания:

• надбъбречна недостатъчност;
• ектодермална дисплазия;
• фамилен хипопаратиреоидизъм;
• фукозидоза;
• гликогеноза първи тип;
• мукополизахаридоза.

За щастие симптоматиката на изброените заболявания се различават от тези на MV. Разбира се, всеки пациент с положителен потен тест и неговите близкородственици (майка, баща, брат, сестра, по възможност и първите братовчеди на пациента) подлежат на ДНК-а анализ. Установява се с точност вида на мутацията.
 

ПРЕНАТАЛНАТА ДИАГНОСТИКА: 

Също се използва в България. Целите са:

• да се диагностицира своевременно заболяването и най-рано да се проведе комплексно лечение;
• да се определи честотата на изява на MV в българската популация;
• да се определят двойките за генетична консултация;

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА:

• Бронхиална астма; 
• ХОББ;
• Белодробна туберкулоза (рентгенологично измененията във върховата част на десния бял дроб при МV може да се сбърка с първичния белодробен комплекс);
• Чуждо тяло в дихателните пътища;
• Хронична пневмония;
• Алфа-1-антитрипсинова недостатъчност;
• Синдром на Картагенер;
• Синдром на Юинг (при мъжете стерилитетът с белодробни прояви наподобяват тези при МV);
• Глутенова ентеропатия;
• синдром на Швахман-Диймънд.

ТЕРАПИЯ: 

Етиологично лечение все още няма.
За ефикасно повлияване клиниката на заболяването, за достигане на по-дълготрайна ремисия и по-добро качество на живот е необходима комплексна, дълготрайна и ефикасна терапия, която да атакува едновременно по-голямата част от симптомите особено тези, които са с разрушителен ефект. Има доста спорове за лечението на това заболяване, които спорове са в ущърб на българските пациенти. Често не се взимат под внимание подмолните на пръв поглед безобидни симптоми, разрушаващи бавно жизненоважните органи, които  след време са фатални за пациента.
 

Антибиотична терапия:
 

• Венозна терапия: С доказан успех е антибиотичната венозна терапия, провеждана на всеки 3 месеца, независимо от състоянието. Терапията трябва задължително да е съобразена с антибиограмата на бронхиален секрет, по възможност взет чрез бронхоскопия. Обикновено се комбинират бета-лактами с аминигликозиди във високи дози за период минимум от 14 до 21 дни. На всеки три дни е уместно да се взема храчка за посявка с антибиограма. Щамовете при МV лесно придобиват резистентност, особено при  монотерапия, неподходящи антибиотици или ниски дози. Изолираните патногенни м.о. са най-често Pseudomonas aeruginoza,Ps.cepatia и Staphylococos aures,по-рядко Haemofilus influenca,Seratia,Proteus,Candida ablicans.

• Перорална терапия: При пациенти с Staphylococus;

• Инхалаторна антибиотична терапия: Прилага се за продължителен период(12 и повече месеца)обикновено с Колистин, Тобрамицин или Гентамицин;

• Инхалаторна дезобструктивна трапия: Муколитици, бета-2 адреномиметици;

 Субституираща панкреатична терапия: От 10 000 до 20 000IE липаза/кг телесна маса. При някои пациенти се налага H2-блокери(ГЕР,DIOS).
 

Дихателна гимнастика, спорт, автогенен тренинг.

Високо калоричен хранителен режим-минимум 5 хранения в денонощие.

Хранителни добавки: Напоследък се популяризира нуждата от хранителни добавки, съдържащи глутатион, алфа-липева киселина, метионин, цистеин, ненаситени мастни киселини (DHA, EPA), биотин, пантотенова киселина, витамини (A, D, K, E, C, B12, B1, B2, B6), микроелементи (Fe, Se, Zn, Ca, Mg).

Имунотерапия:

• задължителни имунизации (пълен имунизационен статус, регламентиран за република България);
• задължително пациентите да се ваксинират срещу грип, хепатит А и B;
• имуностимулатори.

Белодробна трансплантация.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛНА ТЕРАПИЯ:

• Генна терапия: Целта на терапията е патологичният CFTR-ген е да се замени с нормален ген. Резултатите показват, че използването на аденовирусни вектори ефективно транспортират нормалните CFTR-гени в респираторния епител и нормализират абнормния мукус. Вирусът на спин също е преносител на гена. Липозомите също могат да се използват за транспорт. Все още не е намерен идеален преносител.

• Инхалаторна терапия с антипротеазния инхибитор алфа1-антитрипсин: Резултатите са обнадеждаващи. Постига се ремисия на белодробната клиника.

• Терапия, насочена към отваряне на блокираните хлорни канали в мембраните.